ARO/5 - Rozšířená perioperační monitorace hemodynamiky rizikových nemocných

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

(A)IM – (akutní) infarkt myokardu

AAA – aneurysma abdominální aorty

BGA – analýza krevních plynů

CABG – koronární bypass

CI – srdeční index

CMP – cévní mozková příhoda

CO – srdeční výdej

CVP – centrální žilní tlak

DO₂ – dodávka kyslíku

DO₂ I – indexované DO₂

HR – srdeční frekvence

LBBB – blokáda levého raménka Tawarova

MAP – střední arteriální tlak

MET – metabolický ekvivalent

nCI – nekalibrovaný srdeční index

NYHA – New York Heart Association

OR – odds ratio

PPV – variace arteriální pulsové křivky

PTCA – perkutánní koronární angioplastika

SG katetr – Swan Ganzův katetr

TIA – tranzitorní ischemická mozková ataka

VAS – visual analog scale

VO₂ – spotřeba kyslíku

Definice onemocnění:

Perioperační mortalita (definice problému)

Perioperační mortalita je v rozvinutých zemích nízká ( < 1 %). Přesto u rizikových skupin (věk > 65 let, limitované fyziologické rezervy, akutní operace) dosahuje až 50 %. (1, 2) Dle analýzy databáze ve Velké Británii ( > 4.10⁶ chirurgických výkonů) skupina nemocných s vysokým rizikem celkem tvoří 12,5 % chirurgických výkonů, ale je příčinou > 80 % úmrtí. (3, 4) V ČR můžeme čekat obdobné výsledky. (5)

Příčinou perioperační mortality/morbidity jsou hlavně komplikace kardiovaskulární, respirační selhání a nozokomiální infekce. Za zásadní v prevenci perioperačních komplikací je při vyloučení technického selhání chirurga považována kardiovaskulární rezerva nemocného.

Definice rizikového nemocného

Do praxe byla v minulosti zavedena celá řada schémat, která definují rizikové faktory pooperačních komplikací – Shoemakerova kritéria, Goldman Cardiac Risk Index, ASA score atd. (6-8) Jedním z nejpoužívanějších schémat definujících kardiovaskulární riziko nemocného je schéma Revised Cardiac Risc Score (9) – tabulka 1.

Tabulka 1:

Vyhodnocení

Odborné společnosti (ESA, European Society of Anaesthesiology a ESC, European Society of Cardiology) recentně vydaly komplementární doporučení definující a stratifikující rizikové nemocné indikované k nekardiálnímu chirurgickému výkonu. (10, 11)

Riziko lze definovat dle typu operace a fyziologických rezerv nemocného.

Stratifikace rizika dle typu operace – tabulka 2.

Tabulka 2:

Poznámka: Laparoskopické výkony mají kardiální riziko podobné otevřeným výkonům a je doporučeno pacienty adekvátně vyšetřit před intervencí.

Stratifikace kardiovaskulárního rizika dle klinického stavu – tabulka 3.

Tabulka 3:

Kardiovaskulární rezervu nemocného (tzn. nejlepším prediktorem peroperačních kardiálních komplikací) nejlépe vystihuje schopnost zvýšit spotřebu O₂ (VO₂) během zátěže (operace). VO₂ nejlépe stanovujeme pomocí metabolických ekvivalentů (1 MET = 3,5 ml/kg/min = klidová kyslíková spotřeba 40letého muže o hmotnosti 70 kg). Při zátěži jsou dosahovány násobky klidové spotřeby. Pro účely odhadu peroperačního rizika je funkční kapacita klasifikována jako výborná (více než 7 METs), střední (4–7 METs) a špatná (nižší než 4 METs) – neschopnost vyjít 2 patra je spojena se zvýšeným výskytem pooperačních kardiálních příhod.

K přesnému stanovení MET, které nemocný dokáže vyvinout, slouží spiroergometrie. Při nedostupnosti nebo nemožnosti (např. pohybové limitace nemocného) provést toto vyšetření se v praxi můžeme zhruba orientovat dle zvládání běžné fyzické denní aktivity nemocného – tabulka 4.

Tabulka 4:

Pacient klasifikovaný jako vysoce rizikový vzhledem k věku nebo ICHS, ale je asymptomatický a uběhne 30 min denně, nepotřebuje další vyšetřování. Naproti tomu sedící, nepohyblivý pacient bez anamnézy kardiovaskulárního onemocnění, ale s klinickými faktory, které nasvědčují zvýšené perioperační riziko, může profitovat z extenzivnějšího perioperačního vyšetření. Obecně – neschopnost vyjít 2 patra je spojena se zvýšeným výskytem pooperačních kardiálních příhod.

Každá instituce by měla jasně definovat rizikového nemocného, což mj. určuje mezioborovou spolupráci – viz např. schéma Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně, tabulka 5:

Tabulka 5:

Rizikový pacient je každý, kdo podstupuje rizikový výkon nebo má sám zvýšené anesteziologické riziko.

Který parametr hemodynamiky monitorovat

Dnes je zřejmé, že tekutinová schémata doporučující množství perioperačně podávaných tekutin jsou nepřesná a mohou vést jak k hypovolémii, tak k hypervolémii, které zhoršují prognózu nemocných. Zvláště příliš liberální přísun tekutin bez měření hemodynamiky může být škodlivý. (12)

A. Srdeční výdej (cardiac output, CO):

Z retrospektivní analýzy mortality po velkých chirurgických výkonech vyplynulo, že nemocní, kteří perioperačně nejsou schopni zvýšit spotřebu kyslíku (VO₂) a paralelně k tomu dodávku kyslíku (DO₂), mají vyšší mortalitu/morbiditu. (13) Tito nemocní se skutečně během výkonu a po něm neliší v běžně sledovaných parametrech (MAP, HR, CVP, diuréza, ...), ale v důsledku snížené kardiovaskulární rezervy nejsou schopni zvýšit dodávku kyslíku.

Nejdůležitější determinantou DO₂ je CO, další hodnoty jsou pro transport kyslíku méně důležité – viz vzorec:

DO₂ I = CI 3 hemoglobin 3 SaO₂ x k;

přičemž CI >> hemoglobin > SaO₂ > k (k = obsah rozpuštěného kyslíku v plazmě).

V perioperačním období dosahovaly u přeživších sledované parametry těchto hodnot:

DO₂ I > 600 ml/min/m² ; CI > 4,5 l/min/m² ; VO₂ > 170 ml/min/m²

Další studie, které se snažily léčbou dosáhnout výše definovaných hodnot, byly různě úspěšné (také v souvislosti se studovanou skupinou – paušalizace tohoto postupu na populaci všech kriticky nemocných není uznávána). Nicméně pro perioperační medicínu platí, že jde o koncept snižující perioperační mortalitu. Došlo však k jistému snížení výše dosahovaných cílů (DO2I > 450 ml/l/m²), jejich individualizaci dle rezerv nemocného, přihlédnutí k agresivitě intervencí, které k dosažení cíle musím použít, atd. (14) Hovoříme o tzv. individualized goal directed therapy.

Jakým způsobem monitorovat srdeční výdej

Intenzivní péče má k dispozici celou škálu monitorů měřících CO. Obecně platí, že přístroje invazivní (např. SG katetr) jsou přesnější, avšak jejich obsluha je náročná a potenciálně zatížená množstvím chybných měření. Pro potřeby perioperační medicíny, kde většinou nedochází k rozvoji těžkých šokových stavů s rychlou změnou potřeby tekutin a vazoaktivních látek, jsou ve většině případů dobrým kompromisem přístroje analyzující systémovou arteriální křivku bez předchozí kalibrace, a to přímo (analýza přímo arteriální křivky) nebo nepřímo (transesofageální doppler – TED). (15) Velkou výhodou těchto přístrojů je relativně jednoduchá obsluha. Nicméně je třeba mít na paměti, že v případě hemodynamických katastrof – např. při rychlých změnách potřeby vazoaktivních látek – jsou tyto monitory málo přesné. (16) Schéma 1 zobrazuje přístroje k měření CO:

Schéma 1:

V současné době vyrábí tyto monitory řada firem. Důležitější než event. malé rozdíly v kvalitě přístrojů je jednotnost vybavení nemocnice, proškolení personálu k jejich používání a přítomnost léčebného protokolu.

Následující tabulka č. 6 dává přehled dostupných „perioperačních“ monitorů a jejich způsobu zpracování arteriální křivky.

Tabulka 6: