ARO/2 - Urgentní přednemocniční péče o pacienta s polytraumatem

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ATLS – Advanced Trauma Life Support

LZS – letecká záchranná služba

RZP – rychlá záchranná pomoc

BLS – Basic Life Support

ZZS – zdravotnická záchranná služba

LSPP – lékařská služba první pomoci

RLP – rychlá lékařská pomoc

TC – traumacentrum

GCS – Glasgow Coma Scale

 NahoruÚvod

V poslední době neustále přibývá závažných poranění způsobených vysokou energií (high energy trauma), která přímo či nepřímo ohrožují život poraněného. Jedná se o sdružená poranění a polytraumata a jejich léčení vyžaduje návaznou komplexní péči, která je dána posloupností jednotlivých výkonů v různých časových intervalech.

Nedodržení správného postupu přednemocniční i nemocniční fáze vede k velkému množství komplikací, rozsáhlým trvalým, organickým i funkčním poúrazovým následkům a mnohdy i ke smrti těžce poraněného.

Definice závažných poranění:

Sdružené poranění – poranění dvou a více orgánových systémů, které přímo neohrožuje život těžce poraněného.

Polytrauma – poranění dvou a více orgánových systémů, z nichž alespoň jedno přímo ohrožuje život poraněného.

Obě tyto formy závažných poranění představují tedy poranění dvou nebo více orgánových systémů, která se mohou vyskytovat ve dvoj-, trojkombinacích nebo více kombinacích současně a s různým stupněm závažnosti jednotlivých poranění. (Možnosti kombinací poranění: hlava + hrudník, hlava + hrudník + končetiny, hrudník + břicho + pánev, hrudník + břicho + končetiny apod.)

 NahoruKomplexní péče u polytraumat

Komplexní péče u pacientů se závažnými poraněními začíná přímo na místě nehody laickou a odbornou první pomocí. O dalším osudu těžce poraněného mnohdy rozhodují první vteřiny nebo minuty po úrazu, kdy je prováděna laická a odborná první pomoc, a záleží tedy na včasném urgentním a adekvátním ošetření a zajištění vitálních funkcí. Další odbornou specializovanou pomoc představuje RZP (rychlá záchranná pomoc) nebo LZS (letecká záchranná služba).

Velmi důležitý je "timing“, tj. načasování primárního transportu, jeho délka a směrování. Primární transport těžce poraněného je dán zásadami "Triage ohrožení vitálních funkcí,“ které má rozhodující význam pro strategii ošetření těžce poraněného. Triage ohrožení vitálních funkcí a primární transport do TC splňuje cca 10 % těžce poraněných. Pozitivita = stačí pozitivní 1 položka alespoň v 1 skupině A–C:

• A. fyziologické ukazatele :

• B. Anatomická poranění

• C. Mechanizmus poranění

• D. Pomocná kritéria

Na místo neštěstí je přivolána RZP z nejbližšího, oblastního, stanoviště a současně je dispečinkem vyzvána i regionální ZZS, která vysílá RLP nebo LZS. Na místě neštěstí potom při ošetření platí:

• Stop and play – základní ošetření a zajištění vitálních funkcí těžce poraněného podle zásad BLS (Basic Life Support), regionální RLP nebo LZS provádí ATLS (Advanced Life Trauma Support) a transportuje těžce poraněného podle "TRIAGe“ ohrožení vitálních funkcí na TC ke komplexnímu a definitivnímu ošetření. Primárně se jedná o relativně delší čas od nehody, přes primární ošetření, zajištění těžce poraněného a primární transport na TC, ale tento postup výrazně snižuje mortalitu u polytraumat.

• Play and go – ošetření těžce poraněného během transportu podle zásad BLS, v tomto případě transport na nejbližší chirurgické pracoviště k provedení urgentních život zachraňujících výkonů. V tomto případě chybí komfort pro urgentní péči a zajištění těžce poraněného.

Lékař RZP nebo LZS musí podle celkového stavu těžce poraněného rozhodnout, zda pacienta předá po krátkém transportu k urgentnímu ošetření do zdravotnického zařízení nižšího typu nebo i za cenu delšího primárního transportu předá poraněného k definitivnímu ošetření do zařízení vyššího typu, tedy do traumacentra.

Urgentní ošetření na nižším typu pracoviště navazuje na ATLS a spočívá v provedení urgentních, život zachraňujících výkonů, případně jen ve stabilizaci celkového stavu těžce poraněného a poté následuje sekundární transport na specializované pracoviště k definitivnímu ošetření a léčení.

Primární ani sekundární transport nesmí vést ke zhoršení celkového stavu těžce poraněného, ani jej ohrozit na životě.

B3. Kvalifikační předpoklady

Každý stupeň přednemocniční péče vyžaduje k dosažení patřičného úspěchu vysoce erudované pracovníky (přímé účastníky poskytování urgentní péče) a dostatečné materiální a technické vybavení.

Instituce:

Přednemocniční péče – laická první pomoc, odborná první pomoc, specializovaná odborná pomoc – RLP (rychlá lékařská pomoc) nebo LZS (letecká záchranná služba), nejbližší chirurgické pracoviště, traumacentrum.

Odborný personál:

1. První pomoc je ve většině případů poskytována laiky s improvizovaným vybavením.

2. Odborná první pomoc – praktický terénní lékař nebo lékař LSPP a RZP.

3. Specializovaná odborná pomoc – posádka RLP (rychlá lékařská pomoc) nebo posádka LZS (letecká záchranná služba),

4. Lékař chirurgického oddělení, lékař traumacentra.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

První pomoc – jako materiální vybavení slouží lékárničky, jimiž by měl být povinně vybaven každý dopravní prostředek, případně lékárničky dosažitelné v blízkosti nehody či poraněného.

Odborná první pomoc:

1. Kufr k urgentní pomoci:

• léky,

• infuze,

• obvazový materiál.

1. b. Kufr ke kardiopulmonální resuscitaci:

• flexily,

• infuzní sety,

• laryngoskop,

• endotracheální rourky,

• ústní a nosní vzduchovody,

• odsávačka,

• rozvěrač úst.

1. c. Límec k imobilizaci krční páteře.
2. d. Prostředky k imobilizaci končetin (Kramerovy dlahy, Thomasovy dlahy, vakuové dlahy a event. vakuová matrace).

Specializovaná odborná pomoc – RZP, LZS – zajišťuje raněného po všech stránkách včetně transportu, s kompletním vybavením pro kardiopulmonální resuscitaci, zajištění řízené ventilace a další specializované péče.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Vstupní kritéria pacienta:

Pacient se závažným poraněním – bezvědomí, mnohočetná poranění, sdružená poranění, polytraumata, akutní život ohrožující stavy (dutinová poranění, kraniocerebrální poranění, poranění pánve, poranění páteře a závažná poranění končetin – komplikované zavřené a otevřené zlomeniny).

C2. Vlastní proces péče

Urgentní přednemocniční péče o pacienta s polytraumatem – předpokladem úspěšného konečného klinického výsledku léčení u těžce poraněných je dostupnost, rychlost a kvalita poskytované péče. Základní význam má včasná detekce ohrožení vitálních funkcí a následná opatření, vedoucí k jejich obnově. Včasnou, plynulou a účinnou péči v urgentní fázi umožňuje aplikace standardních postupů, tzv. trauma protokolů – BLS a ATLS.

Basic Life Support

BLS – B asic L ife S upport je doporučený základní systém péče o poraněné. Aplikace BLS :

1. Airway – zajištění průchodnosti dýchacích cest – základní ošetření – uvolnění dutiny ústní, odstranění zvratků, cizích těles, krve apod.

2. Breathing – zajištění ventilace

• spontánní – průběžná kontrola

• endotracheální intubace

• koniotomie, event. urgentní tracheostomie

1. C. Circulation – kanylace centrální nebo periferní žíly, zajištění krevního oběhu, volumotherapie, základní léčení šoku

Advanced Trauma Life Support

ATLS – A dvanced T rauma L ife S upport je doporučený ucelený systém péče o poraněné. Aplikace ATLS:

1. Krátké celkové zhodnocení – orientace o rozsahu a závažnosti poranění.

2. Primární zhodnocení:

• kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest,

• zhodnocení dostatečnosti ventilace,

• kontrola oběhu a krvácení,

• zhodnocení neurologického stavu,

• ohrožení poraněného.

Toto primární zhodnocení by mělo být provedeno lékařem (nejčastěji praktickým lékařem) během 2–5 minut, vyšetření, urgentní ošetření provádíme podle schématu "Triage – ABCD“.

1. Airway control – kontrola a zajištění průchodnosti dýchacích cest

Tento bod představuje absolutní prioritu v hodnocení celkového stavu poraněného, velký význam má i hodnocení stavu vědomí. Při přítomnosti poruchy vědomí je nutné bezprostřední zajištění dýchacích cest intubací a umělou plicní ventilací. U poranění krční…