3.10.11
ORL/11 - Akutní středoušní zánět
MUDr. Lukáš Školoudík, Ph.D.
Standard léčebného plánu
A. Identifikační údaje
B. Věcný rámec standardu
B1. Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky:
OMA – otitis media acuta, akutní středoušní zánět
AT – adenotomie
AV – adenoidní vegetace
ET – Eustachova trubice
HCD – horní cesty dýchací
OMS – chronická sekretorická otitida (otitis media sekretorica)
VT – ventilační trubička, tlak vyrovnávající trubička, grometa, stipula
ATB - antibiotikum
RS virus – respirační syncytiální virus
CT – počítačová tomografie
HRCT – počítačová tomografie s vysokým rozlišením (šíře řezu 1 mm a méně)
MR – magnetická rezonance
CRP – C reaktivní protein
m. – musculus, sval
Definice onemocnění:
Akutní středoušní zánět (otitis media acuta, OMA) je prudký zánět postihující středoušní dutinu se zánětlivou sekrecí ve středouší. Jde o běžné onemocnění dětského věku, 3/4 dětské populace prodělá alespoň jednu epizodu OMA v předškolním věku. Jako recidivující OMA označujeme výskyt 3 a více epizod OMA za 6 měsíců nebo 4 a více epizod za 12 měsíců. Postupem zánětu do kosti a okolních struktur dochází k intratemporálním, intrakraniálním či extrakraniálním komplikacím.
Etiologie:
Etiologickým agens OMA jsou viry a/nebo bakterie. Virová infekce hraje důležitou úlohu v počáteční fázi onemocnění, poškozením sliznice středoušní dutiny umožní následnou bakteriální superinfekci. Nejčastějšími virovými agens jsou RS virus, adenovirus, virus influenzy a parainfluenzy. Nejčastějšími bakteriálními původci onemocnění jsou Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Streptococcus pyogenes skupiny A. Rozvoj OMA ovlivňuje také bakteriální biofilm v nosohltanu.
Patofyziologie:
Klíčovou úlohu v patogenezi OMA hraje Eustachova trubice (ET). Při správné funkci ET dochází k ventilaci středouší, drenáži tekutiny ze středouší do nosohltanu a ochraně středouší před průnikem infekce z dutiny nosní. Virová infekce poškodí funkci sluchové trubice, porucha mukociliární clearance má za následek sekreci ve středouší, která se následně kolonizuje virovými či bakteriálními patogeny. K rozvoji OMA predisponuje anatomie ET v dětském věku (krátká, široká, horizontálně uložená), častější záněty HCD, adenoidní vegetace (AV), kraniofaciální deformace, především rozštěpová vada patra. Dalšími faktory ovlivňujícími výskyt onemocnění je alergie, chronická rinosinusitida, porucha imunity, kolektivní zařízení (kontakt s nemocnými dětmi) a roční období (vliv chladného počasí).
Méně častou branou vstupu infekce je perforace bubínku, výjimečně cesta hematogenní.
Klasifikace onemocnění:
Akutní středoušní zánět se může vyvíjet ve 4 stadiích:
- stadium tubární okluze: v důsledku poruchy funkce ET dochází k podtlaku ve středouší a k zánětlivému prosáknutí sliznice středouší, je považováno za stadium virové infekce
- stadium exsudace: tvorba výpotku ve středouší, stadium virové infekce
- stadium supurace: středouší je vyplněno purulentní sekretem, při spontánní perforaci bubínku vytéká purulentní sekret do zvukovodu, stadium bakteriální infekce
- stadium reparace: dochází k resorpci exsudátu, při normalizaci funkce ET dojde k provzdušnění středouší
Onemocnění ve většině případů probíhá ve stadiu 1 a 2, u části pacientů onemocnění progreduje do stadia supurace (stadium 3).
Výskyt:
OMA je velmi častým onemocněním dětského věku. Do 1 roku věku prodělá alespoň 1 epizodu OMA 12 – 62 % dětí, do 3 let věku 50 – 84 % dětí. U dětí do 3 let věku je OMA nejčastější indikací k podání ATB. U dospělých se OMA vyskytuje vzácně.
B3. Kvalifikační předpoklady
Instituce:
Praxe odborného ORL lékaře, ordinace praktického lékaře pro děti a dorost, ordinace praktického lékaře pro dospělé.
Odborný personál:
Otorinolaryngolog, praktický lékař pro děti a dorost, praktický lékař pro dospělé.
Technické předpoklady:
Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).
Pro diagnostiku a terapii: vyšetřovací ORL instrumentarium, otoskop, ambulantní mikroskop, tónový audiometr, tympanometr.
Jiné předpoklady:
Nejsou.
C. Proces péče
(viz vývojový diagram 1)
C1. Vstupní podmínky procesu péče
Anamnéza – klinický obraz [1]:
OMA obvykle předchází akutní zánět HCD. Klinické příznaky celkové jsou výraznější v nižším věku, bývá horečka, neklid, podrážděnost, nespavost, nechutenství, mohou být i průjmy. Místní příznaky bývají vyjádřeny v jakémkoli věku pacienta, dominuje otalgie a nedoslýchavost převodního typu. V případě perforace bubínku dochází k ušnímu výtoku.
Vstupní kritéria pacienta [2]:
-
otalgie
-
supurující sekrece z ucha
-
nedoslýchavost (převodního typu)
-
horečka
-
u dětí neklid, nespavost, podrážděnost
-
otoskopické známky OMA
C2. Vlastní proces péče
Základní vyšetření:
Otoskopie:
Otoskopický nález se vyvíjí dle stadia onemocnění
- stadium tubární okluze: bubínek je vpáčený, cévní injekce na bubínku, obvykle výraznější podél strie, světelný reflex je roztříštěný
- stadium exsudace: bubínek již není vpáčený, dostává se do neutrální pozice nebo se začíná vyklenovat, jsou patrny kontury prominence a strie, bubínek je zarudlý, světelný reflex není patrný
- stadium supurace [3]: bubínek je vyklenutý, prosvítá akumulace hnise ve středouší, nejsou patrny kontury prominence a strie, v případě perforace bubínku je patrná supurující sekrece ze středouší
- stadium reparace: bubínek se konturuje, není výtok ze středouší, perforace bubínku se zaceluje, není patrný světelný reflex
Pneumatická otoskopie:
Bubínek je omezeně pohyblivý nebo zcela nepohyblivý.
Tympanometrie:
Tympanometrické vyšetření se využívá až ve stádiu reparace, monitoruje provzdušnění středouší, které značí vyhojení OMA.
Tónová audiometrie:
Audiometrické vyšetření se využívá především ve stádiu reparace, normalizace audiogramu svědčí pro vyhojení OMA. V případě podezření na rozvoj labyrintitidy jako komplikace OMA se vyšetření využívá k posouzení funkce vnitřního ucha.
Doplňkové vyšetření:
Epifaryngoskopie:
Tato metoda je zaměřená na diagnostiku příčiny recidivujících středoušních zánětů. U dětí je vyšetření zaměřeno především na diagnostiku adenoidních vegetací.
RTG (HRCT) pyramid:
Toto vyšetření není indikováno při podezření na komplikaci OMA. Pro akutní mastoiditidu svědčí zastření pneumatického systému spánkové kosti se známkami kostní destrukce. V případě podezření na intrakraniální komplikaci se kombinuje HRCT s MR.
MR hlavy:
Vyšetření je indikováno v případě podezření na intrakraniální komplikaci OMA.
Laboratorní vyšetření:
Laboratorní vyšetření nejsou standardně indikována v diagnostice OMA. Onemocnění může, ale nemusí být doprovázeno elevací zánětlivých markerů (změny v krevním obraze, CRP).
Mikrobiologické vyšetření:
Mikrobiologické vyšetření není standardně indikováno, využívá se v případě recidivujících OMA, rozvoje komplikací či nedostatečné reakce na standardní léčbu.
Komplikace OMA [6]:
Intratemporální
-
akutní mastoiditida: nejčastější zánětlivá komplikace OMA, dochází k ostitidě a rozpadu mezisklípkových sept v pneumatickém systému spánkové kosti, léčba je chirurgická (antromastoidektomie)
-
akutní labyrintitida: vyskytuje se ve formě serozní a supurující, projevuje se percepční nedoslýchavostí, závratěmi, event. meningeálními příznaky
-
paréza lícního nervu
Intrakraniální
Extrakraniální
Diferenciální diagnóza OMA:
Chronický hnisavý středoušní zánět:
Pro chronický hnisavý středoušní zánět je typická chronická perforace bubínku s hnisavým výtokem (u cholesteatomu zapáchajícím), trvalým nebo intermitentním, mohou být granulace, polypy nebo rohové hmoty cholesteatomu ve středouší, nedoslýchavost je převodní nebo smíšená.
Latentní hnisavý středoušní zánět:
Pro latentní hnisavý středoušní zánět je typická převodní nebo smíšená nedoslýchavost s pocity plnosti až tlaku v uchu, v období rozjitření zánětu zpravidla jen krátce bolest, otoskopicky bubínek oploštělý nebo naznačeno vyklenutí, ve středouší hnisavý sekret.
Léčba:
Léčba onemocnění se liší v jednotlivých stadiích onemocnění.
- Stadium tubární okluze a stadium exsudace [4]: obě stadia jsou považována za virový středoušní zánět, který se léčí symptomaticky.…