Input:

3.3.13 GYN/13 - Vulvovaginální atrofie

30.10.2016, , Zdroj: Verlag Dashöfer

3.3.13
GYN/13 - Vulvovaginální atrofie

MUDr. Petr Křepelka, Ph. D.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

Autor: MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.
Editor: MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D.
Oponent: Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.
Verze provedení: První autorská verze
Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: CEESTAHC
MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.
Autorská doména: CEESTAHC
MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.
Kdo péči poskytuje: Lékař se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví
Odbornosti (dle číselníku VZP) : 603
Komu je péče poskytována: Pacientkám s diagnózou vulvovaginální atrofie
Poznámka: Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků, Centra pro kvalitu ve zdravotnictví, LF MU Brno a společnosti CEESTAHC – Central and Eastern European Society
of Technology Assessment in Health Care.

B. Věcný rámec standardu

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

VVA – vulvovaginální atrofie

Definice:

Vulvovaginální atrofie (VVA) je stav charakterizovaný suchostí, pseudozánětlivou reakcí a ztenčením vaginální sliznice a sliznice dolních močových cest v důsledku nedostatečné expozice tkání estrogeny. Typicky manifestuje v období postmenopauzy. Objevuje se i u žen fertilního věku při snížení sekrece estrogenů. Provází stavy hyperprolaktinemie, hypotalamickou funkční amenoreu a užívání antiestrogenně účinných látek.

Patofyziologie:

Poševní sliznice je kryta nerohovějícím dlaždicovým epitelem obsahujícím glykogen, který představuje substrát pro konverzi glykogenu na kyselinu mléčnou působením metabolismu poševních laktobacilů. Kyselina mléčná udržuje hodnotu vaginálního pH v rozsahu 3,5-4,5. Kyselá poševní reakce představuje důležitý ochranný faktor bránící ascenzi patogenních bakterií. Urogenitální sliznice obsahují vysokou koncentraci estrogenových receptorů. Epitelizace urogenitálních sliznic předpokládá adekvátní estrogenní stimulaci. Estrogeny udržují v epiteliích dostatečné množství kolagenu, který působí pevnost a pružnost sliznice, kyseliny hyaluronové, udržující vlhkost sliznic a významně zvyšují prokrvení. Ve fertilním věku se pohybuje plazmatická koncentrace estradiolu mezi 30 - 50 pg/mL  v průběhu menses až po 200 - 600 pg/mL v periovulačním období. Po menopauze klesá na hodnoty kolem 5 pg/mL. Snížení plazmatické koncentrace estrogenů je hlavním patofyziologickým mechanismem vývoje vulvovaginální atrofie. Atrofické změny postihují kromě poševní sliznice I močového měchýře a uretry. Postižena je i muskulatura pánevního dna a endopelvická fascie. Změny se obvykle rozvíjejí postupně v průběhu několika let.

B2. Epidemiologické charakteristiky výkonu

Výskyt:

VVA postihuje 3 % žen fertilního věku, 4 % žen v období klimakteria, 21 % žen do <3 let po menopauze a 47 – 84 % žen ≥ 3 roky po menopauze.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Pracoviště registrujícího gynekologa, gynekologicko-porodnické lůžkové oddělení.

Odborný personál:

Lékař se specializovanou způsobilostí oboru gynekologie a porodnictví.

Technické předpoklady:

Obecné podmínky ambulance registrujícího gynekologa, nebo gynekologicko-porodnického lůžkového oddělení nemocnice.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C. Proces péče

(viz vývojový diagram 1)

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Anamnéza je zaměřena na identifikaci rizikových faktorů pro rozvoj hypestrinního stavu a vlastní typické symptomy VVA.

Rizikové faktory: peri- a postmenopauza, laktace a kojení, předčasné ovariální selhání, hyperprolaktinemie, hypotalamická funkční amenorea, systémový lupus erytematosus, reumatoidní artritida, ooforektomie, chemoterapie, radioterapie, léčba antiestrogenně účinnými látkami (tamoxifen, medroxyprogesteron-acetát, agonisté gonadoliberinu), absence koitální aktivity a nikotinismus.

Symptomy VVA: snížení poševní lubrikace při koitu, pocit suchosti pochvy, pálení zevních rodidel a pochvy, snížení vaginální lubrikace při koitu, dyspareunie, poševní výtok, pocit tlaku v pochvě a močové symptomy (polakisurie, pseudodysurie, infekce močových cest, urgentní inkontinence moči).

Vstupní kritéria pacienta

Diagnóza je stanovena na základě typických symptomů a nálezu atrofických změn poševní sliznice. Laboratorní metody obvykle nejsou pro stanovení diagnózy třeba.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Klinické gynekologické vyšetření v zrcadlech, bimanuální palpační vaginální vyšetření a vaginální ultrasonografické vyšetření zaměřené na nález atrofického endometria.

K typickým nálezům VVA patří řídnutí až ztráta pubického ochlupení, ztráta elasticity a turgoru kůže vulvy, zúžení poševního introitu, zmenšení malých stydkých pysků, v extrémních případech jejich synechie. Malé stydké pysky mohou nabýt pedunkulujícího tvaru. Typická je ztráta vlhkosti pochvy. Může se objevit uretrální karunkula nebo prolaps uretrální sliznice. Při těžké VVA je vyšetření v zrcadlech bolestivé, dochází často k traumatizaci poševní sliznice a krvácení. Poševní sliznice je bledá, suchá, rugae vaginales chybí. V některých případech může být přítomen slizniční erytém s nálezem petechií, krvácením a výtokem. Pochva je často zkrácena, vaginální část hrdla v úrovni kleneb pochvy. Vzácně se můžeme setkat se synechií poševních stěn. Dále mohou být přítomny známky vaginitis způsobené komenzální mikroflórou (streptococci, staphylococci, Escherichia coli, diphteroides, Candida albicans). Častější je výskyt bakteriální vaginózy.

Doplňkové vyšetření:

Laboratorní vyšetření není pro diagnózu VVA nezbytné. Při diagnostických rozpacích možno použít vyšetření vaginálního pH, které se alkalizuje. Hodnoty pH ≥5 při absenci jiných příčin alkalizace je typickým znakem VVA v důsledku hypestrinismu. Též vyšetření plazmatické koncentrace estradiolu je indikováno pouze při diagnostických rozpacích. Opakovaně stanovená koncentrace estradiolu < 20 pg/mL je typická pro významný hypestrinismus. Ultrasonografické vyšetření endometria s nálezem atrofie endometria (tloušťka endometria 4 – 5 mm) podporuje diagnózu hypestrinního stavu.

Terapie:

Cílem terapie je eliminace symptomů VVA a zvýšení kvality života žen. Terapie je založena na režimových opatřeních, lokální aplikaci zvlhčujících látek, lubrikantů a estrogenů.

U postmenopauzálních žen s anamnestickým krvácením z rodidel je nutné před léčbou VVA vyloučit hyperplazii endometria nebo endometriální karcinom. Při manifestaci močových symptomů je třeba vyloučit infekci močových cest. Asymptomatická VVA je indikována k léčbě před plánovanými operacemi ve vulvovaginální oblasti a při současné manifestaci prolapsu pánevních orgánů.

Režimová a opatření

Koitální aktivita a mechanické pomůcky

Pravidelný pohlavní styk a používání vaginálních mechanických pomůcek představuje efektivní prevenci rozvoje VVA. Mechanická stimulace udržuje elasticitu poševní sliznice a vede k jejímu zvýšenému prokrvení. Pacientkám s VVA důrazně nedoporučujeme kouření.

Zvlhčující látky a lubrikanty

Zvlhčující přípravky a lubrikanty jsou účinnou symptomatickou léčbou, zlepšují kvalitu pohlavního styku, samy o sobě však neovlivňují atrofické projevy. Zvlhčující přípravky je třeba aplikovat několikrát týdně. Účinné jsou přípravky s obsahem kyseliny hyaluronové. Lubrikanty (lubrikanty ve vodě rozpustné, lubrikanty na bázi silikonového oleje a lubrikanty na bázi jiných olejů) jsou podávány před pohlavním stykem.

Estrogenní terapie

Topická aplikace estrogenů je nejefektivnější léčebnou modalitou VVA. Vede k obnově kyselého poševního prostředí, fyziologické mikroflóry, ztluštění poševní sliznice, zvýšení její elasticity a navození přirozené vlhkosti. Omezuje též projevy močových infekcí a symptomy dráždivého měchýře. Vaginální podání estrogenů je účinnější v léčbě VVA než podání systémové. V indikaci terapie VVA je doporučena aplikace nízkých dávek estrogenů (≤50 µg estradiolu denně). Efektivita léčby se pohybuje mezi 80 – 90 %. Estrogeny k topickému podání jsou dostupné ve formě vaginálních tablet, krémů, nebo vaginálního rezervoáru. Přípravky s nízkou dávkou estrogenů lze podávat dlouhodobě.

Vaginální tablety s estradiolem

Tabletová forma s obsahem 10 µg estradiolu v jedné tabletě se podává jedenkrát denně po dobu 2 týdnů a dále dvakrát týdně dlouhodobě.

Vaginální rezervoár s estradiolem

Vaginální rezervoár ve formě silastikového kroužku s nízkou dávkou estrogenů uvolňuje 7,5 µg estradiolu denně po dobu 90 dnů. Rezervoáry jsou velmi dobře snášeny a není třeba je vyjímat při koitu.

Krém s estradiolem

Estradiol k topické léčba ve formě krému je vyráběn v koncentraci 100 µg estradiolu v 1 g krému. Doporučuje se aplikovat 2 – 4 g krému denně po dobu 1 – 2 týdnů, a následně snížit dávku na 1 – 2 g denně další 2 týdny. Dlouhodobá udržovací dávka je 1 g krému denně. Maximální doporučené dávkování vaginálního krému vede k dosažení plazmatické koncentrace estradiolu obvyklé u žen fertilního věku a nelze jej doporučit k dlouhodobé aplikaci bez podání progestinu (např. medroxyprogesteron-acetát 10 mg denně).