3.1
Vzor č. 1 – Výpis ze zdravotnické dokumentace zaměstnance/uchazeče o zaměstnání
Mgr. Bc. Martin Kůs
NahoruPrvní všeobecná nemocnice, a. s.
IČO 12345678, DIČ CZ 12345678, se sídlem Pracovní 123/47, Praha
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze oddíl B, vložka 1234
tel: 222 000 222, e-mail: info@prvnivseobecna.eu , www.prvnivseobecna.eu
Klinika pracovního lékařství
Přednosta: MUDr. Josef Nový
NahoruVÝPIS ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
ZAMĚSTNANCE/UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ
Ve společnosti: ……………………………………… IČO ………………………………….
se sídlem …………………………………………..…
Údaje o pacientovi:
Jméno a příjmení: …………………………………………….
Rodné číslo: …………………………………………………..
Datum narození: ……………………………………………… (není-li přiděleno rodné číslo)
Pohlaví: ……………………………………………………….
Číslo pojištěnce: ……………………………………………… (není-li jím rodné číslo)
Adresa: ………………………………………………………..
Město: …………………………………..PSČ:…………..……
Telefon: ……………………………….. e-mail: ……………..
Krevní skupina, RH: …………………………………………..
Očkován proti tetanu: ………………………………………….
Poslední preventivní prohlídka: ……………………………….
Identifikační údaje zákonného zástupce nebo opatrovníka:……………………………………
NahoruČást I
Účel vydání tohoto výpisu:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Základní údaje z anamnézy:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Ostatní údaje nezbytné k účelu, pro který je výpis vydáván:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
NahoruČást II
Popis posledně zjištěného zdravotního stavu pacienta (včetně specifikace onemocnění):
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Rozpis pacientem užívaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Rozpis pacientem používaných zdravotnických prostředků:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
NahoruČást III
Diagnostický souhrn:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
NahoruČást IV
Stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
NahoruČást V
Další podstatné informace včetně informací z posudkové péče:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
V Praze dne ……………………….
MUDr. Jan Novák
tel: ………………
e-mail: …………..
