0.2.3.1
Vzor č. 1 – Výpis ze zdravotnické dokumentace
JUDr. Magda Václavíková
Výpis ze zdravotnické dokumentace
Poskytovatel zdravotních služeb:
Jméno / obchodní firma: ...........................
IČO: ...........................
Adresa sídla: ...........................
Adresa místa poskytování zdravotních služeb: ...........................
Zápis v obchodním rejstříku či jiné evidenci: ...........................
Oddělení (je-li poskytovatel takto členěn): ...........................
Telefonní číslo: ...........................
E-mailová adresa: ...........................
Web: ...........................
Pacient:
Jméno (jména): ...........................
Příjmení: ...........................
Datum narození: ...........................
Rodné číslo: ...........................
Číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění: ...........................
Kód zdravotní pojišťovny: ...........................
Číslo a druh identifikačního dokladu: ...........................
Adresa trvalého pobytu na území ČR/místo hlášeného pobytu na území ČR/adresa bydliště mimo ČR: ...........................
Korespondenční adresa (pokud se liší od adresy výše): ...........................
Telefonní číslo: ...........................
E-mailová adresa: ...........................
Identifikátor pacienta: ...........................
Krevní skupina, RH: ...........................
Očkování proti tetanu: ...........................
Poslední preventivní prohlídka: ...........................
NahoruČást I.
Základní údaje z anamnézy
............................................................................................................
Účel…
