5.4.24
Rizika v ortodontické léčbě
doc. MUDr. Pavlína Černochová, Ph.D.
Cílem ortodontické léčby je dosažení estetické, funkční a stabilní okluze. Je potřeba si však uvědomit, že ortodontická léčba může přinášet určitá rizika pro pacienta. Každý ortodontista by si měl být vědom těchto rizik. Je odpovědností ortodontisty, aby pacienta a jeho rodiče informoval o možných rizicích či nežádoucích účincích ortodontické léčby. Informovaný souhlas pacienta v současnosti představuje základní standard ortodontické léčby. Pouze informovaný pacient se může rozhodnout a vědomě souhlasit s ortodontickou léčbou. Cílem informovaného souhlasu není pacienta vyděsit a odradit od léčby, ale upozornit ho na všechna možná rizika, jejich pravděpodobnost výskytu a možnosti, jak jim předejít.
Nahoru Rozdělení rizik ortodontické léčby
Rizika ortodontické léčby můžeme rozdělit do několika skupin:
1. Intraorální rizika
1.1. Demineralizace skloviny a zubní kaz
1.2. Poškození skloviny
1.3. Reakce zubní dřeně
1.4. Onemocnění parodontu
1.5. Zevní resorpce kořene
1.6. Alergická reakce
1.7. Poranění od ortodontického aparátu
2. Extraorální rizika
2.1. Poruchy temporomandibulárního kloubu
2.2. Nežádoucí změny profilu obličeje
2.3. Alergická reakce
2.4. Poranění od ortodontického aparátu
3. Systémová rizika
3.1. Vdechnutí či polknutí části ortodontického aparátu
3.2. Infekce pacienta
3.3. Infekční endokarditis
1. Intraorální rizika ortodontické léčby
1.1. Demineralizace skloviny a zubní kaz
Demineralizace skloviny patří k závažným komplikacím ortodontické léčby. Podle jejich rozsahu se projevují jako bílé skvrny až kazivé léze především na hladkých plochách zubů. Negativně ovlivňují estetický výsledek ortodontické léčby.
V odborné literatuře je možné najít značně rozdílné údaje týkající se výskytu demineralizací po ortodontické léčbě. Rozdíly mezi výsledky jednotlivých studií jsou dány především rozdílnou metodikou těchto studií, např. zda byly či nebyly hodnoceny idiopatické bílé skvrny skloviny, které nesouvisí s ortodontickou léčbou. Způsob hodnocení přítomnosti bílých skvrn je také významným faktorem ovlivňujícím výsledný výskyt demineralizací skloviny.
Studie, které hodnotí přítomnost bílých skvrn pomocí vizuálního hodnocení všech zubů při intraorálním vyšetření, uvádějí výskyt demineralizací skloviny u 40 až 50 % pacientů, resp. na 10 až 25 % zubů. Práce používající pro hodnocení digitální fotografie skupiny vybraných zubů, nejčastěji se pro hodnocení volí horní frontální zuby, udávají výskyt bílých skvrn asi u 60 až 73 % pacientů a na 10 až 36 % zubů. Při použití nejcitlivější metody – kvantitativní světlem indukované fluorescence je možné zjistit demineralizace skloviny až u 97 % pacientů a na 30 % zubů. Můžeme tedy předpokládat, že k demineralizaci skloviny související s léčbou pevným ortodontickým aparátem na alespoň jednom zubu dojde asi u 50 % pacientů. Pokud počítáme celkový počet postižených zubů u všech pacientů, je takto postiženo kolem 30 % zubů.
Jednotlivé zuby jsou demineralizací skloviny postiženy různě. Nejčastěji bývají postiženy horní řezáky a špičáky a horní i dolní první moláry. Nejméně často je postižení patrné na dolních řezácích. Tyto rozdíly souvisí pravděpodobně s odlišnou morfologií vestibulární plošky zubů, se zakřivením zubního oblouku, s velikostí klinické korunky a tím i vzdáleností mezi okraji ortodontického zámku a gingivy. Na molárech jsou nacementovány ortodontické kroužky. Tyto mají být dobře adaptovány a mají těsně naléhat na korunku moláru, aby se omezilo vyluhování cementu. K demineralizaci skloviny zpravidla nedochází na lingválních ploškách zubů u lingválních ortodontických aparátů nebo kolem fixních retainerů, což svědčí pro důležitou funkci sliny v prevenci vzniku bílých lézí.
Pravděpodobně nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku demineralizací skloviny je přítomnost zubního plaku obsahujícího kariogenní mikroorganismy kolem ortodontických zámků a kroužků. Po nasazení pevného ortodontického aparátu vzroste počet míst náchylných k ulpívání zubního plaku, omezí se mechanizmy samovolného očišťování a pro pacienta se zhorší podmínky pro udržování zubní hygieny. Bylo prokázáno, že demineralizace skloviny mohou při prolongované retenci plaku vniknout během jednoho měsíce, tedy mezi dvěma pravidelnými návštěvami u ortodontisty. Proto je naprosto zásadní podmínkou pro zahájení ortodontické léčby perfektní hygiena dutiny ústní. Pacient musí být poučen a musí ovládat techniku čištění zubů již před nasazením pevného ortodontického aparátu. Zároveň musí být sanovány všechny kazivé léze. Ortodontista rovněž kontroluje a konzultuje s pacientem úroveň hygieny dutiny ústní v průběhu celé ortodontické léčby. V případě potřeby doporučuje profesionální profylaxi u dentální hygienistky.
Ne zcela vyjasněnou otázkou zůstávají další možné rizikové faktory pro vznik demineralizací skloviny při ortodontické léčbě. Většina studií nenalezla rozdíl ve výskytu demineralizací mezi muži a ženami. Nicméně existují práce poukazující na vyšší výskyt u mužů. Celková délka léčby pevným aparátem rovněž nemá významný vliv na výskyt demineralizací skloviny. Pravděpodobně významným rizikovým faktorem je věk pacienta při nasazení pevného aparátu. Ke vzniku demineralizací skloviny dochází častěji u mladších pacientů než u dospělých. Proto ortodontista musí v rámci plánování léčby pečlivě zvažovat, v jakém věku pacienta zahájí léčbu pevným aparátem.
Používané ortodontické materiály a techniky také mohou mít vliv na vznik demineralizací skloviny. V současnosti se pro fixaci ortodontických zámků a kroužků doporučují skloionomerní cementy uvolňující fluoridy. Bylo prokázáno, že bakterie adherují a kolonizují kompozitní pryskyřici. Rovněž přilnavost Streptococcus mutans je vyšší k plastovým a keramickým ortodontickým zámkům než ke kovovým. Na trhu jsou dnes dostupné elastické ligatury uvolňující fluoridy. Důležité je dodržovat zásady při lepení ortodontických zámků s leptáním skloviny a zásady ošetření skloviny po zábrusu aproximálních plošek při strippingu v rámci léčby stěsnání.
U pacienta s výraznými demineralizacemi nebo velmi špatnou úrovní hygieny v průběhu ortodontické léčby musí ortodontista zvážit také možnost předčasného sejmutí pevného aparátu. Pokud dojde ke vzniku bílých skvrn, jsou tyto změny nevratné. Bylo zjištěno, že většina bílých lézí zůstává stabilní v čase, u malého procenta lézí může dojít k progresi a asi u třetiny lézí k částečné regresi.
V odborné literatuře je možné najít velké množství prací zabývajících se prevencí a léčbou demineralizací skloviny. Většina z nich se zabývá studiem účinku fluoridových preparátů s různým složením, koncentrací či aplikačním protokolem. Pozitivní vliv na bílé léze je popsán také u přípravků na bázi CPP-ACP (kasein fosfopeptid – amorfní kalciumfosfát), zejména v kombinaci s fluoridovým gelem. Pro ochranu naleptané skloviny je možné aplikovat sealent. Na dentálním trhu existují také přípravky pro redukci mikroorganismů, např. obsahující chlorhexidin, xylitol a další. Zlepšení estetického vzhledu stabilizovaných lézí lze dosáhnout pomocí mikroabrazivních technik. Bílé léze s kavitacemi je nutné sanovat.
1.2. Poškození skloviny
K poškození skloviny může dojít při cementování ortodontických kroužků na moláry při zahájení ortodontické léčby. Jak bylo uvedeno výše, kroužek má být vybrán a přizpůsoben tak, aby co nejtěsněji naléhal na povrch korunky moláru. Proto jeho dosazování pomocí speciálního nástroje musí být provedeno šetrně, aby nedošlo k fraktuře skloviny. Zejména to platí pro moláry s velkými výplněmi. Podobné riziko hrozí při snímání kroužků. Rovněž při snímání ortodontických zámků existuje riziko fraktur skloviny. V literatuře je popisován vyšší výskyt těchto fraktur při snímání keramických zámků. Výrobci se snaží uzpůsobit tvar keramických zámků a kleští na jejich snímání tak, aby riziko fraktur skloviny bylo minimální. Ortodontisté musí pečlivě dbát doporučení výrobce pro snímání těchto typů zámků. Také odstraňování zbytků adheziva z povrchu skloviny musí být provedeno s maximální opatrností speciálními frézkami.
Poškození skloviny může vzniknout také v průběhu ortodontické léčby. V případě, že dochází ke kontaktu skloviny s kovovým a zejména keramickým zámkem na zubu v protilehlé čelisti, může dojít k abrazi skloviny. Tato situace může nastat u extrakčních pacientů, kdy se hrot horního špičáku při retrakci dostává do kontaktu se zámkem na dolním zubu. Častějším případem je abraze incizních hran horních řezáků o velmi abrazivní keramické zámky na dolních řezácích. V některých případech je z tohoto důvodu použití keramických zámků na dolních řezácích kontraindikováno.
Pacienti by měli být upozorněni, že v průběhu léčby pevným ortodontickým aparátem není vhodné přijímat sycené, kyselé a přeslazené nápoje. Toto platí zejména pro pacienty se známkami eroze skloviny a vyšší kazivosti již před ortodontickou léčbou.
1.3. Reakce zubní dřeně
Teoreticky mají lehké kontinuální ortodontické síly aplikované na zdravý zub pouze malý účinek na zubní dřeň. Tyto síly pohybují zubem velmi pomalu a umožňují reorganizaci cév a nervů. Nicméně, prakticky může docházet při aplikaci ortodontické síly na zub k reakci zubní dřeně. Jde o hyperémii dřeně, která se projeví bolestí zubu. Tato reakce je reverzibilní a přechodná, trvá přibližně 1 až 2 dny po aplikaci síly. Nicméně u pacientů s nízkým prahem bolestivosti se může bolest objevit při každé aplikaci ortodontické síly, ke které dochází například výměnou drátěného oblouku. Pacient musí být na tuto skutečnost upozorněn. V případě potřeby může pro tišení bolesti užít analgetikum či nesteroidní antiflogistikum. Pacient také musí vědět, že pokud je bolest výraznější nebo trvá déle, musí kontaktovat ošetřujícího ortodontistu.
Pouze výjimečně může dojít ke vzniku pulpitis a ke ztrátě vitality zubu. Toto riziko je vyšší u zubů, které prodělaly před ortodontickou léčbou úraz. Během léčby zubů po úraze je nutné používat lehké ortodontické síly a v pravidelných tříměsíčních intervalech kontrolovat vitalitu těchto zubů. Po aplikaci ortodontické síly může dojít také k exacerbaci chronické pulpitis, například u zubů s rozsáhlými výplněmi. Před zahájením ortodontické léčby je potřeba věnovat pozornost klinickým symptomům, jako jsou změna barvy a bolest, dle potřeby zjistit vitalitu zubů, na rentgenovém snímku zkontrolovat kvalitu endodontické léčby. S úspěšně endodonticky léčeným zubem je možné provádět ortodontické pohyby stejným způsobem jako se zdravými zuby.
1.4 Onemocnění parodontu
Přítomnost jednotlivých částí pevného ortodontického aparátu ztěžuje pacientům podmínky pro udržování ústní hygieny. S vyšším počtem habituálně nečistých a obtížně přístupných míst vznikají podmínky pro ulpívání zubního plaku a příslušnou reakci gingivy. Téměř každý pacient v průběhu ortodontické léčby má zkušenost se zánětem gingivy. Kromě zánětu gingivy jsou průvodním jevem nepravé parodontální choboty.
K dráždění gingivy dochází také v okolí molárových kroužků, které mohou být umístěny subgingiválně. Alternativou k použití molárových kroužků jsou molárové kanyly lepené na sklovinu.
Kromě zvýšené retence plaku v okolí ortodontických zámků a kroužků dochází také ke změně složení plaku. Narůstá počet G-anaerobních mikroorganismů ze skupiny parodontálních patogenů (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythensis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia a další).
Hygieně dutiny ústní musí být věnována náležitá pozornost při každé kontrole pevného aparátu nejen s ohledem na stav parodontu, ale také s ohledem na možný vznik demineralizací skloviny, jak bylo uvedeno dříve. Pro udržení potřebné úrovně hygieny dutiny ústní pacienti nevystačí s klasickým zubním kartáčkem. Pro čištění krčku zubů mezi ortodontickým zámkem a okrajem dásně je vhodný jednosvazkový kartáček. Mezizubní kartáček se doporučuje pro čištění skloviny pod drátěným obloukem a v okolí kanyl na molárových kroužcích. Jako další pomůcky je možné použít elektrický zubní kartáček, roztoky na výplachy dutiny ústní, tablety či roztoky pro obarvení zubního plaku.
Tyto připadají v úvahu především u dětí a adolescentů, u kterých bývá úroveň ústní hygieny zpravidla nižší než u dospělých. Závěry řady studií prokázaly, že u dospělých pacientů se zdravým parodontem a příslušnou hygienou dutiny ústní nedochází v důsledku léčby pevným ortodontickým aparátem k významnému zhoršení stavu parodontu.
Specifickou skupinou ortodontických pacientů jsou pacienti s onemocněním parodontu. Nejčastěji se jedná o dospělé pacienty s parodontitis, u kterých došlo k putování zubů a vzniku mezer mezi nimi. Tito pacienti často žádají úpravu protruze a extruze řezáků a stažení mezer.
Ortodontická léčba je možná pouze v klidové fázi onemocnění parodontu. Pacient musí nejprve absolvovat komplexní parodontologickou léčbu. Pokud by byla ortodontická léčba provedena v akutním stádiu parodontitis, došlo by k závažnému zhoršení a poškození parodontu. Také je potřeba pacienta upozornit na nutnost permanentní retence – fixní retainer (s výhodou zanořený fixní retainer) nebo dle stavu parodontu dlaha.
1.5 Zevní resorpce kořene
Resorpce kořenů je definovaná buď jako fyziologický (v případě dočasných zubů) nebo patologický proces vedoucí ke ztrátě tvrdých zubních tkání. Zevní resorpce kořenů stálých zubů jsou častým nežádoucím vedlejším účinkem ortodontické léčby. Zpravidla postihují apex kořene stálých zubů, proto se v odborné literatuře používá termín zevní apikální resorpce kořene (external apical root resorption – EARR).
Jsou výsledkem procesů, které se odehrávají v periodonciu zubů po aplikaci ortodontické síly na zub, bez které není možné realizovat žádoucí pohyb zubů. Aplikovaná ortodontická síla se přes periodoncium zubu přenáší do okolní alveolární kosti. Dochází k aktivaci procesů resorpce a následně remodelace kosti a reparace tvrdých zubních tkání. Tyto procesy jsou neustálým předmětem mnoha výzkumů s cílem aplikovat výsledky do klinické praxe ve snaze ovlivnit tento nežádoucí účinek léčby pevným ortodontickým aparátem.
Na vzniku resorpcí kořenů při ortodontické léčbě se podílí mnoho faktorů. Hledání těchto faktorů a určení jejich podílu na vzniku kořenových resorpcí je rovněž předmětem výzkumu. Výsledky publikovaných prací jsou mnohdy rozporuplné. Přesto je možné některé faktory považovat za rizikové:
– individuální predispozice – procesy na buněčné úrovni, které probíhají v periodonciu a okolní kosti po aplikaci ortodontické síly, jsou individuální. Většina autorů se shoduje na tom, že individuální predispozice ovlivňující rovnováhu mezi blastickou a klastickou aktivitou je pravděpodobně nejdůležitějším faktorem odpovídajícím za vznik kořených resorpcí.
– genetické faktory – byl…
