RESP/2 - Hemoptýza

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení

ATB – antibiotika

CT – výpočetní (computerová) tomografie

DSA – digitální subtrakční angiografie

CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc

ORL – otorynolaryngologie

RDG – radiodiagnostické pracoviště

TRN – tuberkulóza a respirační nemoci

Definice onemocnění:

Hemoptýza je definována jako vykašlávání krve pocházející z dolních dýchacích cest nebo plic. Podle množství vykašlané krve se obvykle rozlišuje na mírnou (do 200 ml/den) a masivní hemoptýzu, která představuje krevní ztrátu více než 500 ml/den.

Masivní hemoptýza je v naší a německé literatuře někdy označována jako hemoptoe, je v dnešní době relativně vzácná, s výskytem ± 5 % pacientů s krvácením z dolních dýchacích cest, ovšem velmi závažná, s letalitou přibližně 20 %. Mortalita pacientů s hemoptýzou je způsobena asfyxií, proto lze teoreticky každou hemoptýzu s krevní ztrátou vyplňující anatomický mrtvý prostor (cca 150 ml) považovat za život ohrožující.

Jako pseudohemoptýza se označuje vykašlávání krve pocházející z nosohltanu, dutiny ústní, hltanu či jícnu.

Hemoptýza je nespecifickým příznakem celé řady i velmi závažných onemocnění dýchacího systému (nádorových, zánětlivých, postihujících plicní intersticium, kardiovaskulárních chorob atd.), a představuje tak důvod pro odeslání pacienta na specializované plicní pracoviště, zejména pokud jde o kuřáka staršího 50 let (nutno vyloučit bronchogenní karcinom).

Přes vzrůstající dostupnost moderních vyšetřovacích metod asi 20–30 % příčin hemoptýzy zůstává neobjasněno.

Klasifikace onemocnění:

Dle aktuálně používané MKN-10 – R042.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Vzhledem k tomu, že hemoptýza není samostatnou chorobnou jednotkou, nýbrž je příznakem mnoha jiných onemocnění, epidemiologické údaje vlastní hemoptýzy nejsou k dispozici. Známé jsou naopak frekvence výskytu její vyvolávající příčiny, které uvádíme v diferenciální diagnostice.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

• ambulance praktického lékaře,

• ambulance TRN,

• ambulance ORL,

• ambulance internisty,

• jednotka intenzivní péče TRN,

• radiodiagnostické pracoviště,

• pracoviště hrudní chirurgie, se zajištěním ARO.

Odborný personál:

• praktický lékař (atestace z všeobecného lékařství),

• pneumolog (atestace z interny 1. stupně a atestace z oboru TRN),

• specialista ORL (atestace z oboru ORL),

• internista (atestace z interny 1. a 2. stupně),

• odborný lékař RDG pracoviště (atestace z oboru RDG),

• hrudní chirurg (atestace z chirurgie 1. a 2. stupně),

• anesteziolog (atestace z oboru anestezie a resuscitace 1. a 2. stupně).

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Vybavení ambulancí praktického lékaře, ORL, internisty a TRN:

• podléhá kritériím podmiňujícím tato zdravotnická zařízení dle platných metodických opatření.

Pro TRN ambulanci:

• speciální vybavení: rtg. skiagrafický přístroj.

Specializovaná pracoviště – ústavní pracoviště TRN, chirurgie, ARO:

• nutná bezprostřední dostupnost biochemické a hematologické laboratoře, pracoviště zobrazovacích metod včetně angiografické linky, bronchoskopie (flexibilní i rigidní), vybaveného operačního sálu pro hrudní operaci.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Diferenciální diagnostika:

Hemoptýzu může způsobit celá řada klinických jednotek, naštěstí pouze několik z nich je odpovědných za naprostou většinu případů. U dětí je nejčastější příčinou infekce dolních dýchacích cest a aspirace cizího tělesa, procentuální zastoupení nejčastějších příčin u dospělých je graficky znázorněno v grafu 1 a tabulce 1.

Graf 1: Konečná diagnóza u pacientů s hemoptýzou

Tabulka 1: Příčiny hemoptýzy

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

1. Pečlivá a podrobná anamnéza:

• zásadní je odlišení hemoptýzy od pseudohemoptýzy a hematemezy (u hemoptýzy je obvyklý předchozí kašel, krev je růžová, zpěněná, s příměsí hlenu, zásadité reakce, u pseudohemoptýzy je častý údaj o předchozím hromadění krve v ústech a potřebě vyčistit hrdlo, nutná otázka na epistaxi, u hematemezy je obvykle přítomna předchozí nauzea, krev je tmavá, natrávená, kyselé reakce),

• orientačně zjistit množství vykašlané krve,

• otázka na kuřácký návyk,

• při bizarním chování a příznacích zvážit možnost úmyslného sebepoškozování.

1. 2. Fyzikální vyšetření:

   1. Aspekce nosu, dutiny ústní a pharyngu – k vyloučení viditelného zdroje krvácení. Pokud nemůže být spolehlivě vyloučeno krvácení z horních dýchacích cest, pak jsou indikovány rhinoskopie a laryngoskopie, nejlépe na ORL pracovišti. Pokud byla hemoptýza spolehlivě potvrzena, je nutné zahájit vyšetření její příčiny.

   2. Komplexní vyšetření hrudníku (pohledem, pohmatem, poklepem, poslechem) – v některých případech (např. levostranné kardiální selhávání, mitrální stenóza či regurgitace, traumatické nebo iatrogenní poškození plic) může pečlivé fyzikální vyšetření spolu s přesnou anamnézou poskytnout jediný klíč ke správné diagnóze.

   3. Nutné je vyšetření krevního tlaku!

2. 3. Zadopřední skiagram hrudníku (vhodně doplněný o bočnou projekci)!

Jen 30 % pacientů s hemoptýzou má zcela normální nález na skiagramu hrudníku, u ostatních je přítomen patologický nález poukazující na možnou základní příčinu (tumor, pneumonie, tuberkulóza, plicní edém apod.).

Tato 3 vyšetření představují základní triádu ve vyšetřovacím programu nemocného. Přesto umožňují stanovení definitivní diagnózy pouze v malém procentu pacientů.

Nelze opomenout ani laboratorní pomocné metody, tj. alespoň vyšetření krevního obrazu a kompletní hemokoagulace.

Další vyšetření:

V naprosté většině případů hemoptýzy jsou proto indikovány další metody, prováděné již na specializovaných pracovištích:

1. Flexibilní bronchoskopie

V posledních…