dnes je 29.3.2024

Input:

RESP/10 - Tuberkulóza dospělých

1.9.2014, , Zdroj: Verlag Dashöfer

3.13.10
RESP/10 - Tuberkulóza dospělých

Prof. MUDr. Petr Zatloukal, CSc., prim. MUDr. Stanislav Kos, CSc.

Standard léčebného plánu

   
Autor: prof. MUDr. Petr Zatloukal, CSc.,
prim. MUDr. Stanislav Kos, CSc.
Editor:
Oponent: prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.
Verze provedení: 1. 9. 2014
Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: prim. MUDr. Stanislav Kos, CSc.
Autorská doména:
Kdo péči poskytuje: pneumoftizeolog
Odbornosti (podle číselníku VZP): 205, 001, 002, 101, 203, 802, 706, 701, 404, 603, 705, 606, 501, 209, 301, 401, 807, 809
Komu je péče poskytována: Dospělí nemocní se senzitivní tuberkulózou plic a jiných orgánů.
Poznámka: Tento standard pojednává o léčbě tuberkulózy dospělých.
Neřeší léčbu:
  • - rezistentní a multirezistentní tuberkulózy
  • - TB dětí
  • - mykobakterióz, jiných než tuberkulóza (MOTT)
  • - TB u HIV pozitivních nemocných a AIDS




B. Věcný rámec standardu

Použité pojmy a zkratky:

AT – antituberkulotikum

ART – acidorezistentní tyčky

DOTS – přímo kontrolovaná léčebná strategie (Directly Observed Treatment Short Course)

ČPFS – Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP

E – ethambutol

HES – hygienicko-epidemiologická služba

IGRA – metody měření sekrecí interferonu gama (Interferon Gamma Release Assay)

H – hydrazid kyseliny isonikotinové

LCR – ligázová řetězová reakce (Ligase Chain Reaction)

k. p. – kultivačně pozitivní

m. p. – mikroskopicky pozitivní

MDR-TB – multirezistentní tuberkulóza (multi-drug resistant TB)

XDR-TB – extenzivně rezistentní tuberkulóza (extensively drug-resistant tuberculosis)

PCR – polymerázová řetězová reakce (Polymerase Chain Reaction)

Z – pyrazinamid

R – rifampicin

S – streptomycin

TB, TBC – tuberkulóza

PTB – plicní tuberkulóza

EPTB – mimoplicní tuberkulóza

PNE – pneumologie a ftizeologie

MOTT – jiné mykobakteriózy než tuberkulóza (mycobacterioses other than tuberculosis)

AIDS – syndrom získané imunodeficience (acquired immunodefficiency syndrome)

NTP – národní protituberkulózní program (National Tuberculous Programme)

DST – testování citlivosti na léky (Drug Susceptibility Testing)

Definice onemocnění:

Tuberkulóza (TB) je celosvětově rozšířené infekční onemocnění způsobené skupinou patogenů Mycobacterium tuberculosis komplex (M.tbc). Mycobacterium tuberculosis komplex je skupina obligátních patogenů zahrnující několik blízce příbuzných druhů Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti Mycobacterium pinnipedii. (5) Většinu onemocnění vyvolává Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis se uplatňuje jen výjimečně a onemocnění ostatními druhy jsou zcela raritní.

Patofyziologie:

TB nazýváme specifickým onemocněním, protože vznikají charakteristické morfologické změny ve tkáních, které se vytvoří po vniknutí patogenních mykobakterií. Jsou pro toto onemocnění charakteristické a nazývají se specifickými zánětlivými změnami; typickou tkáňovou reakcí je vznik zánětlivého uzlíku – tuberkulu. Naprosto převažující branou vstupu TB infekce je dýchací ústrojí.

Pokud se dostane M. tuberculosis do plic, mohou nastat různé situace:

  1. Infekce nepřejde do klinicky manifestního onemocnění, v organismu se nevytvoří žádné ložisko. Tuberkulinový test u tuberkulin negativního člověka zůstane negativní, u očkovaného jedince má hodnoty postvakcinační imunity.
  2. Dojde k pomnožení mykobakterií, vznikne specifické zánětlivé ložisko – primární TB.
  3. Mykobakteria zůstanou v latentním stadiu, dojde buď ke konverzi tuberkulinového testu, nebo vznikne hyperergická reakce, přičemž infekce není klinicky manifestní. Vznikne latentní stadium nemoci. Z infikovaných osob onemocní méně než 10 %.
  4. Aktivací mykobakterií, které se nacházejí v latentním stadiu, dojde ke klinické manifestaci – vznikají postprimární orgánová postižení. (7)

Klasifikace onemocnění (1)

MKN-10: A15-A19, J65.

Definice případů TB: (2)

1. Podezření na tuberkulózu – osoba s příznaky nebo znaky, které vzbuzují důvodné podezření na tuberkulózu.

2. Případ tuberkulózy – definitivní případ tuberkulózy nebo nemocný, u něhož byla tuberkulóza stanovena specialistou PNE a bylo rozhodnuto o zahájení AT léčby.

Pozn.: Každý nemocný léčený pro TB má být hlášen jako případ tuberkulózy. Tzv. léčebný pokus antituberkulotiky nemůže být používán k diagnostice TB

3. Definitivní případ tuberkulózy – nemocný, u něhož byl z klinického materiálu identifikován Mycobacterium tuberculosis komplex buď klasickou kultivací nebo novější metodou, jako je molekulární LPA (line probe assay). (V zemích, kde není dostatečná laboratorní kapacita rutinně identifikovat M. tuberculosis je jedna pozitivita mikroskopického vyšetření na acidorezistentní tyčky rovněž pokládána za definitivní případ TB za předpokladu, že je prováděna externí kontrola kvality.)

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Incidence v ČR (2013):

Všechny lokalizace – 4,8/100 000 obyvatel (502 případů), TBC dýchací ústrojí – 4,3/100 000 obyvatel (455 případů), TBC dýchacího ústrojí bakteriologicky ověřených – 3,1/100 000 obyvatel (326 případů), tj. 71,6 % ze všech TBC dýchacího ústrojí. Ze 455 případů TBC dýchacího ústrojí bylo 170 případů mikroskopicky pozitivních, tedy epidemiologicky nejzávažnějších. V roce 2013 bylo celkem 12 recidiv TBC onemocnění, 1 onemocnění bylo vyvoláno multirezistentním kmenem M. tuberculosis. Z notifikovaných osob bylo 15,7 % narozených mimo ČR. (6)

Trend:

V letech 1990–1997 byl v ČR zastaven předchozí 7% meziroční pokles výskytu, od roku 1998 opět incidence pravidelně klesá. ČR patří celosvětově mezi země s velmi nízkým výskytem TB.

Mortalita (2013):

0,4/100 000 obyvatel (44 případů).

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Na pracovištích poskytujících péči nemocným tuberkulózou musejí být zajištěny odpovídající podmínky a technické vybavení pro izolaci, vyšetřování a léčbu nemocných tuberkulózou:

  • lůžková oddělení PNE krajských a vybraných okresních nemocnic,

  • odborné léčebné ústavy PNE,

  • ambulantní zařízení PNE.

Podmínky jsou uvedeny podrobně v koncepci oboru PNE (www.pneumologie.cz) (1)

Odborný personál:

  • odborný lékař oboru PNE (atestace z oboru interny I. stupně a atestace z oboru TRN nebo nově atestace z oboru PNE),

  • odborný lékař příslušné odbornosti podle lokalizace mimoplicní TBC,

  • zdravotní sestra, podle rozsahu příslušného obvodu s částečným či úplným pracovním úvazkem depistážní činnosti,

  • depistážní sestra vyškolená v problematice TB se zaměřením na:

a) výkaznictví, epidemiologickou a depistážní činnost, poradenství, činnost vyhledávací, ohlašovací, statistickou,

b) aktivní vyhledávání nemocného nebo ohroženého,

c) spolupráci s HES (státní zdravotnický dozor nad TB).

C. Proces péče

C 1. Vstupní podmínky procesu péče

Důvody, které vedou k potřebě definovat TB případ

Jednotná kritéria pro definování TB případů jsou potřebná pro:

1. řádnou evidenci a notifikaci,

2. výběr vhodného standardního léčebného režimu,

3. standardizování procesu sběru dat pro kontrolu tuberkulózy,

4. zhodnocení případů podle lokalizace, bakteriologického nálezu a případné dřívější léčby,

5. kohortní analýzu výsledků léčby

6. přesné monitorování trendů a vyhodnocení účinnosti léčebných programů.

Definice případů TB

Viz výše.

TB případy jsou klasifikovány také podle:

1. lokalizace tuberkulózního postižení (plicní, mimoplicní),

2. výsledku bakteriologického vyšetření (včetně rezistence na AT),

3. anamnézy předchozí léčby tuberkulózy,

4 HIV statusu.

Lokalizace TB onemocnění

Obecně jsou doporučeny podobné léčebné režimy bez ohledu na lokalizaci. Význam stanovení lokalizace je z důvodu evidence a notifikace a identifikace více infekčních pacientů – tedy těch s plicním postižením (ti jsou dále rozděleni podle mikroskopického vyšetření).

  • Plicní tuberkulóza (PTB) je onemocnění postihující plicní parenchym. Miliární TB je klasifikována jako plicní TB, protože jsou léze v plicích. Tuberkulóza nitrohrudních uzlin (mediastinálních a/nebo hilových) nebo tuberkulózní pleurální výpotek bez rentgenologických abnormalit v plicích je hodnocena jako mimoplicní TB. Pacient současně s plicní i mimoplicní tuberkulózou je klasifikován jako plicní TB.

  • Mimoplicní tuberkulóza (EPTB) označuje postižení jiných orgánů než plic, např. pleury, lymfatických uzlin (včetně hilových a/nebo mediastinálních), břicha, genitourinárního traktu, kůže, kloubů a kostí, mening. Diagnóza má být založena na výsledku nejméně jednoho vzorku prokazujícího M. tuberculosis, na histologickém vyšetření nebo přesvědčivým klinickým obrazem, konzistentním s aktivní EPTB s následným rozhodnutím podat kompletní antituberkulotický léčebný režim. Při postižení více mimoplicních lokalizací je případ vykazován podle nejzávažnější lokalizace. Pokud není EPTB případ potvrzen kultivačním vyšetřením na M. tuberculosis, nesplňuje definici definitivního případu.

Výsledek bakteriologického vyšetření

Uvádění výsledku vyšetření sputa u plicní TB je důležité k:

  • identifikaci mikroskopicky pozitivních případů, protože ty jsou nejinfekčnější a obvykle nejzávažnější,

  • evidenci, notifikaci a bakteriologickému monitorování výsledku léčby.

Definice plicní TB:

Plicní tuberkulóza mikroskopicky pozitivní (PTB+):

  • jeden nebo více vzorků sputa na začátku léčby mikroskopicky pozitivních na ART (za předpokladu funkčního systému externí kontroly kvality laboratoře.

Plicní tuberkulóza mikroskopicky negativní (PTB-):

  • sputum mikroskopicky negativní, ale kultivace na M. tuberculosis pozitivní.

Plicní tuberkulóza bakteriologicky negativní:

  • rozhodnutí specialisty podat kompletní antituberkulotický léčebný režim,

  • radiologické abnormality, konzistentní s aktivní PTB a

    • - laboratorní nebo klinický průkaz HIV infekce
    • - nebo HIV negativní (nebo HIV status neznámý z oblasti s nízkou prevalencí HIV), s dysefektem léčby širokospektrými antibiotiky (s vyloučením AT léků, fluorochinolonů a aminoglykosidů).

Anamnéza předchozí léčby: Kategorie pacienta pro registraci

V době registrace je každý pacient splňující definici případu klasifikován také podle toho, zda měl nebo neměl v minulosti AT léčbu, a pokud ano – výsledek léčby (pokud je znám). Identifikovat dříve léčené pacienty je důležité, protože je u nich zvýšené riziko lékové rezistence, včetně MDR-TB. Při zahájení léčby mají být odebrány vzorky na kultivace a na vyšetření citlivosti od všech pacientů. Léčba závisí na tom, zda pacient relaboval, nebo se vrátil po nedodržení léčby, nebo došlo k selhání léčby. Za účelem identifikovace pacientů se zvýšeným rizikem získané lékové rezistence a volby vhodné léčby mají být definováni podle toho, zda měli předchozí antituberkulotickou léčbu. Toto rozdělování je nezbytné rovněž pro monitorování epidemiologické situace na regionální a národní úrovni.

Jsou používány následující definice:

Nový pacient – nemocný nebyl v minulosti léčen antituberkulotiky nebo měl AT léčbu kratší dobu než jeden měsíc.

Dříve léčený pacient:

  • - Relaps – nemocný byl v minulosti léčen pro TB a byl hodnocen jako vyléčený, nebo absolvoval kompletní léčbu a je u něj zjištěna bakteriologicky pozitivní (mikroskopicky nebo kultivačně) tuberkulóza.
  • - Léčba po selhání léčby – nemocný zahajuje novou AT léčbu po selhání předchozího režimu
  • - Léčba po přerušení (nedodržení léčby) – bakteriologicky pozitivní pacient znovu zahajuje léčbu po přerušení, které trvalo dva měsíce nebo déle.

Transfer in – nemocný přichází z jiného TB registru a pokračuje v léčbě.

Ostatní – tato kategorie zahrnuje nemocné, kteří nesplňují definice výše uvedených kategorií. Tato skupina zahrnuje pacienty, o kterých není známo, zda byli v minulosti léčeni, nebo byli léčeni a není znám výsledek léčby, nebo mají opakovanou léčbu pro mikroskopicky negativní PTB nebo bakteriologicky negativní EPTB.

Poznámka

Mikroskopicky negativní případy plicní a mimoplicní TB mohou být také relapsy, selhání léčby, po přerušení léčby nebo chronické případy. Jedná se však o vzácné případy, podpořené patologickým nebo bakteriologickým průkazem (kultivace).

Pacienti s mikroskopicky pozitivním výsledkem sputa po opakované léčbě už nejsou označováni jako „chronický” případ, ale jsou klasifikováni podle výsledku posledního léčebného cyklu.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Primární infekce – probíhá většinou symptomaticky. Při rtg vyšetření nacházíme buď typický bipolární obraz primárního komplexu, nebo jen zvětšené hilové mízní uzliny.

Postprimární TB – může začít také bez výraznějších příznaků nebo začne plíživě necharakteristickými potížemi, které většina nemocných líčí jako chřipkovité onemocnění. Vzácně u nás v současné době začíná TB akutně.

Vstupní kritéria pacienta

Subjektivní potíže:

  • Kašel bývá nejčastěji suchý, u kuřáků a bronchitiků pátráme hlavně po změně charakteru a intenzity kašle.

  • Teplota bývá spíše subfebrilní a trvající řadu dní; pouze rozsáhlá onemocnění začínají septickými horečkami a celkovou schváceností.

  • Nechutenství, hubnutí, zvýšená únavnost a apatie patří mezi necharakteristické potíže.

  • Noční poty byly považovány za typický příznak TB onemocnění, jedná se však o příznak vyskytující se dost často i u zdravých osob.

  • Hemoptýza je vždy alarmujícím příznakem, který vede nemocného k lékaři. V současné době je hemoptýza podstatně častějším pozdním příznakem plicního karcinomu nebo chronické bronchitidy (event. CHOPN) při nekorigované hypertenzi.

Anamnestické údaje:

  • V rodinné i osobní anamnéze pátráme po TB onemocnění u rodinných příslušníků, ptáme se na výskyt TB v blízkém sousedství nebo na pracovišti. Pátráme po práci v rizikovém, zvláště pak prašném prostředí. (8)

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Diagnostika TB spočívá v:

1. rentgenovém vyšetření hrudníku se zaměřením na plicní parenchym (skiagrafie, případně CT hrudníku),

2. mikrobiologickém vyšetření sputa, případně dalšího materiálu na přítomnost mykobakterií (mikroskopické, kultivační, urychlené kultivační – BACTEC, genetické sondy – PCR. LCR, přímý test na M.tbc – MTD), včetně vyšetření rezistence mykobakterií. (4)

Doplňkové vyšetření:

  • histologické vyšetření vzorku plic, pleury, mízních uzlin případně dalších tkání,

  • imunologické vyšetření:

a) tuberkulinový kožní test (Mantoux II) – hodnotí se 72 hodin po vpichu, pozdní reakce buněčného typu, průkaz kontaktu s mykobakterii. Hodnocení: positivní je indurace nad 5 mm, hodnota nad 15 mm = možný projev aktivní nebo latentní infekce TB. Negativita testu nevylučuje aktivní infekci, neodliší postvakcinační positivitu.

b) IGRA testy (interferon gama release assay) – Quantiferon-TB Gold, T-SPOT.TB. Používají se hlavně k detekci latentní infekce TB, sensitivita i specificita jsou o něco větší než u tuberkulinového testu. Podle doporučení ČPFS jsou tyto testy indikovány v následujících situacích:

  • - diferenciální diagnostika bacilární TB,
  • - diagnostika latentní TB infekce (vyšetření kontaktů),
  • - vyšetření rizikových skupin pro TB (např. bezdomovci, vězni, drogově závislé osoby),
  • - vyšetření a sledování nemocných léčených biologickou léčbou anti-TNF, (5)

c) endoskopické (bronchoskopické) vyšetření s cíleným odběrem vzorků.

Léčba:

Cíle léčby tuberkulózy lze shrnout do následujících bodů:

  • vyléčit nemocného s tuberkulózou a zachovat kvalitu života a produktivitu,

  • zabránit úmrtí na aktivní tuberkulózu a předejít pozdním následkům,

  • zabránit relapsu onemocnění,

  • minimalizovat možnost

Nahrávám...
Nahrávám...