PSYCH 5 - Farmakoterapie poruch příjmu potravy

3.12.5

PSYCH 5 – Farmakoterapie poruch příjmu potravy

Prof. MUDr. Eva Češková, CSc.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky

PPP – poruchy příjmu potravy

AN – anorexia nervosa

BN – bulimia nervosa

PP – psychogenní přejídání

NP – noční přejídání

MKN 10 – Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize

DSM 5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Diagnostický a statistický manuál duševních poruch

BED – binge eating disorder (odpovídá psychogennímu přejídání)

BMI – body mass index, index tělesné váhy

EDI – Eating Disorder Inventory, dotazník na poruchy příjmu potravy, v české literatuře se používá

anglická zkratka názvu dotazníku EDI

. BAT – Body Attitude Test., hodnocení postoje k vlastnímu tělu, v české literatuře se používá

anglická zkratka názvu BAT

EDE – Eating Disorder Examination, vyšetření poruch příjmu potravy, dotazník

zaměřený na psychopatologii spojenou s porucha příjmu potravy

WFSBP – World Federation of Societies of Biological Psychiatry, Světová federace společností pro biologickou psychiatrii

RCT – randomized controlled trial, randomizované kontrolované studie

TCA – tricyklická antidepresiva

SSRI – specific serotonin reuptake inhibitors, specifické inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

AP – antipsychotika

IMAO – inhibitory monoaminooxydázy

MS – mood stabilizers, stabilizátory nálady

Definice onemocnění

Poruchy příjmu potravy (PPP) jsou definovány patologickým jídelním chováním spojeným se specifickou psychopatologií a sociální problematikou. Tvoří spektrum psychických poruch, z nichž nejzávažnější je mentální anorexie (AN) a mentální bulimie (BN). Jsou zahrnuty v kapitole F50-F59 Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize ( MKN-10), nazvané Behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory.

Patofyziologie

• Strukturální změny

Strukturální zobrazovací studie mozku ukazují u pacientů s AN cerebrální atrofii a rozšíření komor, které může být reverzibilní po úpravě váhy. Podobné nálezy, i když v menší míře, jsou také u BN. Pozornost byla dále věnována specifickým oblastem mozku a jejich funkčním korelátům a bylo formulováno několik hypotéz, které se tímto vztahem zabývají (hypotéza parietální dysfunkce, noradrenergní hypotéza dysfunkce monoaminů a následných neuroplastických změn inzulárního kortexu). Frontostriatální neurální okruhy by mohly být bází pro některé podobné rysy autistického spektra a AN. Zapojení inzulárního kortexu a aktivace striáta po expozici jídlu u BN naznačuje hyperaktivní reakci systému odměny a oslabení sebekontroly. U PPP je popisováno narušení serotonergní transmise, které může souviset s obsedantně kompulzivním syndromem, úzkostí a depresí. Porucha dopaminergní transmise (dysfunkce dopaminergního mesolimbického systému odměny) může souviset s kompulzivním přejídáním a impulzivitou. Na regulaci chuti k jídlu se podílí řada peptidů (leptin, inzulin, ghrelin, orexin), které jsou u PPP více či méně narušeny.

Z hlediska genetiky je riziko rozvoje PPP zvýšené u jedinců s pozitivní rodinnou anamnézou, vyšší výskyt byl zaznamenán u jednovaječných dvojčat.

Etiopatogeneze PPP je multifaktoriální. Kromě neurobiologie PPP je přičítán význam psychologickým a sociokulturním aspektům. Psychologické mohou zahrnovat nedostatek emocionální podpory v dětství, omezování spontánní aktivity ze strany rodičů, velké napětí mezi rodinnými příslušníky (může být následek onemocnění), v žebříčku hodnot v rodině jsou na vrcholu výkonnost a úspěšnost. K sociokulturním patří kultura a prostředí, v nichž se hubenost cení (modeling, špičková atletika).

Klasifikace onemocnění

Klasifikace poruch příjmu potravy podle MKN 10 rozeznává následující podtypy:

• mentální anorexie (F50.0),

• atypická mentální anorexie (F50.1),

• mentální bulimie (F50.2),

• atypická mentální bulimie (F50.3),

• přejídání a zvracení spojené s jinými psychickými poruchami (F50.4, F50.5),

• jiné poruchy příjmu jídla (pika, psychogenní ztráta chuti k jídlu, F50.8),

• porucha příjmu jídla nespecifikovaná (F50.9, včetně psychogenního přejídání, PP).

U atypických PPP chybí jeden i více klíčových příznaků nebo jsou pouze mírné, avšak mají podobné somatické a psychologické následky jako plně vyjádřené formy.

Nejnovější klasifikace Americké psychiatrické asociace DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Diagnostický a statistický manuál duševních poruch), platná od roku 2014, klasifikuje PPP v kapitole Poruchy příjmu potravy a jídelního chování a zahrnuje piku, ruminační poruchu, psychogenní ztrátu chuti k jídlu, AN, BN, BED (binge eating disorder), jinou specifikovanou a nespecifikovanou poruchu příjmu potravy a jídelního chování.

V DSM 5 je AN rozdělena na restriktivní a purgativní typ (se zvracením a jinými patologickými mechanismy snižování váhy). Atypické formy (shrnuty do specifikované poruchy) podobně jako v MKN 10 zcela nenaplňují diagnostická kritéria některého z podtypů. Do této kategorie je zařazen i syndrom nočního přejídání. Největší změny zaznamenala v DSM 5 diagnóza PP (označovaná jako BED), která se přesunula do základních diagnóz.

 NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt

PPP se vyskytují nejčastěji u dospívajících dívek a mladých žen (90–95 % případů). U chlapců a mužů je výskyt podstatně nižší (5–10 % nemocných). Celoživotní prevalence AN u žen je 1 %, u mužů 0, 3 %. AN je běžnější v post-industriálních zemích. Celoživotní prevalence u BN u žen je 1–2 %, u mužů 0,5 %, u PP 3,5 % respektive 2 %. PP je častější u jedinců, kteří se snaží zhubnout.

Rizikové faktory: zvýšené riziko rozvoje AN je u jedinců, kteří trpí úzkostnými poruchami nebo vykazují obsedantní rysy. U BN k nim řadíme nízké sebevědomí, depresivní symptomy, obezitu, dále sexuální nebo fyzické zneužíváni v dětství nebo předčasnou vyspělost v pubertě.

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce

Psychiatrické lůžkové a ambulantní zařízení.

Odborný personál

Psychiatr (farmakoterapie navrhuje a řídí psychiatr, terapie PPP obecně tým zahrnující klinického psychologa, interního lékaře, nutricionistu).

Technické předpoklady

Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).

Jiné předpoklady

Nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz

Mentální anorexie

AN vzniká nejčastěji u dětí (kolem 12–13 let) a adolescentů. Rozvoj poruchy je často spojován se stresující životní událostí (např. přechod na jinou školu). AN je charakterizována snižováním tělesné váhy, které si nemocný úmyslně způsobuje a/nebo udržováním podváhy, která vznikla na základě somatického onemocnění nebo diety. Pro zhodnocení tělesné váhy používáme index tělesné váhy (BMI, body mass index, index tělesné váhy, kalkulovaný jako váha v kilogramech/výška v metrech na druhou). Dalším základním příznakem je intenzivní obava ze ztloustnutí, která přetrvává i při významném úbytku váhy, a zkreslená představa o vlastním těle. Většina pacientů se cítí tlustá, často se váží a měří, zkoumají vlastní postavu a neuvědomují si závažnost svého stavu. Nutriční deficit má negativní vliv na hlavní orgánové systémy a může způsobit různé obtíže a vést k abnormálním laboratorním nálezům. Velmi častá je amenorea. K dalším příznakům patří deprese, nedůtklivost, nespavost a snížený zájem o sex, obsedantně-kompulzivní rysy. Většina pacientů je zaměstnána myšlenkami na jídlo a doprovodným chováním – sbírají recepty, vytvářejí si zásoby jídla, mají problémy s konzumací jídla na veřejnosti. Podskupina jedinců s AN vykazuje přemíru fyzické aktivity.

Diferenciální diagnóza

Je nutné vyloučit somatická onemocnění, která vedou k výraznému úbytku váhy (např. gastrointestinální onemocnění, hypertyreóza, skryté nádory a AIDS). Z psychických poruch depresivní porucha může vést k závažné ztrátě váhy, ale chybí touha po výrazném hubnutí a obavy z tloušťky. U ostatních PPP chybí některý ze základních příznaků (u BN není výrazná podváha, PP netrpí poruchou vnímání vlastního těla).

Komorbidita: Pokud výkyvy nálady, deprese, úzkost a obsedantně kompulzivní rysy splňují diagnostická kritéria pro bipolární, depresivní, úzkostnou a obsedantně-kompulzivní poruchu, uvádíme je jako komorbiditu. Dále se vyskytuje abúzus či závislost na psychoaktivních látkách.

Diagnostická kritéria podle MKN-10

a) Tělesná váha je udržována nejméně 15 % pod předpokládanou vahou (ať již byla snížena nebo jí nikdy nebylo dosaženo) nebo BMI ≤ 17,5. Prepubertální pacienti nedosahují během růstu očekávaného váhového přírůstku.

b) Pacient si snižuje váhu sám dietami, vyprovokovaným zvracením, užíváním diuretik, anorektik, laxativ či excesivním cvičením.

c) Specifická psychopatologie spočívá v přetrvávajícím strachu z tloušťky i při výrazné podváze, ve zkreslených představách o vlastním těle a vtíravých, ovládavých myšlenkách na udržení podváhy.

d) Endokrinní porucha hypothalamo-pituitární-gonádové osy je u žen vyjádřena amenoreou (dnes je často vaginální krvácení vyvoláno hormonální antikoncepcí), u mužů ztrátou sexuálního zájmu.

e) Začne-li onemocnění před pubertou, opozdí se nebo zastaví růst, vývoj prsou a přetrvává primární amenorea i dětské genitálie u chlapců. Po uzdravení dochází k normálnímu dokončení zrání organismu, ale menarche může být opožděna.

Bulimia nervosa

BN obvykle začíná během adolescence nebo v raném období dospělosti. Začátek mohou urychlit rovněž stresující životní události. Základním příznakem jsou záchvaty přejídání. Jedinci s BN se obvykle za své potíže stydí a snaží se příznaky zamaskovat. Přejídání probíhá v tajnosti nebo co nejméně nápadně a pokračuje do té doby, než se jedinec cítí bolestivě plný. Záchvatu přejídání nejčastěji předchází dietní omezení, negativní pocity spojené s tělesnou vahou a postavou, znuděnost. Dalším hlavním příznakem BN je opakující se nevhodné kompenzační chování s cílem zabránit přibývání na váze, označované jako vyprazdňovací (purgativní) chování. Nejčastější je zvracení, po kterém přichází úleva. K vyvolání zvracení lze používat různé metody, včetně používání prstů nebo nástrojů ke stimulaci dávivého reflexu. Dále mohou zneužívat laxativa a diuretika. V sebehodnocení kladou nadměrný důraz na svou postavu a váhu.

Tělesná váha se obvykle pohybuje v rozsahu normální váhy až nadváhy (BMI ≥ 18,5). U žen se často vyskytují menstruační nepravidelnosti nebo amenorea, gastrointestinální příznaky. Závažný zdravotní problém mohou představovat poruchy elektrolytů a tekutin. Mezi ojedinělé, ale potenciálně fatální komplikace patří natržení jícnu, ruptura žaludku, rektální prolaps a srdeční arytmie. Časté bývají depresivní příznaky (nízké sebevědomí), výkyvy nálady, úzkost. Vysoká je celoživotní prevalence užívání psychoaktivních látek, zejména alkoholu nebo stimulancií (30 %).

Diagnostická kritéria podle MKN-10:

a) Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle, přejídání se s konzumací velkých dávek jídla během krátké doby.

b) Snaha zredukovat kalorický příjem ze záchvatů přejídání (jedním nebo více) způsoby: vyprovokovaným zvracením, zneužíváním laxativ, hladovkami, anorektiky, diuretiky, tyreoidálními preparáty, u diabetických pacientů manipulací s inzulinovou léčbou. Restriktivní a bulimické subtypy se mohou střídat.

c) Specifická psychopatologie spočívá opět v chorobném strachu z tloušťky, váhovém prahu stanoveném na nižší než premorbidní váze (optimální či zdravou).

Diferenciální diagnóza

Při některých neurologických nebo somatických onemocněních, jako je například Kleine-Levinův syndrom, je narušeno stravování, ale charakteristické psychologické rysy BN nejsou přítomny. Z psychických poruch připadá v úvahu depresivní porucha s atypickými prvky, u níž chybí nevhodné kompenzační chování a nadměrné obavy o postavu.

Komorbidita: Platí totéž co pro AN. Velké procento osob s BN má také osobnostní rysy, které splňují kritéria pro specifickou poruchu osobnosti, nejčastěji hraniční poruchu osobnosti.

Nespecifikované PPP (F50.9)

Z této kategorie jsou v popředí zájmu dva podtypy, tj. psychogenní přejídání (zvláště ve vztahu k obezitě) a noční přejídání. U těchto farmakoterapie představuje jednu z možných léčebných strategií.

Psychogenní přejídání

PP obvykle začíná v adolescenci nebo rané dospělosti, ale může začít i v pozdější dospělosti. Základním znakem jsou opakující se záchvaty přejídání, tj. konzumace nadměrného množství jídla v krátkém časovém úseku (obvykle kratší než 2 hodiny). Lékařský úsudek, zda je příjem potravy příliš veliký, záleží na dané situaci. Pro potraviny konzumované během záchvatů přejídání je charakteristický spíše nadměrný objem konzumovaného jídla nežli touha po konkrétních potravinách. Dalším příznakem je nedostatek kontroly, kdy postižení nejsou schopni zdržet se konzumace nebo ji přerušit. Jedinec jí mnohem rychleji, než je obvyklé, až se začne cítit přeplněný. Jedinci se za svůj problém stydí a snaží se příznaky zamaskovat. Většinou nepociťují hlad, jedí o samotě. Následně se cítí provinile a znechuceni sami sebou. Nejběžnějším spouštěčem záchvatu přejídání je negativní afekt. PP se často vyskytuje u obézních jedinců a bývá spojen s její léčbou. V mnoha případech jedinci začínají držet dietu po rozvoji PP (naopak u BN předcházejí dysfunkční diety).

Diferenciální diagnóza

BN : Hlavní rozdíl mezi PP a BN spočívá v tom, že chybí nevhodné kompenzační chování.

Komorbidita: Je srovnatelná s BN a AN. Mezi nejčastější přidružená onemocnění patří bipolární, depresivní poruchy nebo úzkostná porucha a v menší míře zneužívání psychoaktivních látek.

…