PED/7 - Diagnostika a léčba hypertenze u dětí

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

TK – krevní tlak

sTK – systolický krevní tlak

dTK – diastolický krevní tlak

ABPM – ambulantní monitorování krevního tlaku

JIP – Jednotka intenzivní péče

SLE – systémový lupus erythematodes

CT – počítačová tomografie

 NahoruDefinice onemocnění:

Hypertenze je zvýšený TK nad normální hodnotu pro věk, pohlaví a tělesnou výšku dítěte.

 NahoruPatofyziologie

Systolický krevní tlak je určován srdečním výdejem, kapacitou a elasticitou arteriálního řečiště. Diastolický tlak pak zejména odporem periferních cév. TK kolísá v závislosti na vývoji dítěte. Je určován především věkem, pohlavím a výškou. Hodnoty TK jsou rozdílné ve dne a v noci a mění se také bezprostředně podle požadavků organismu při tělesné zátěži, při extrémní okolní teplotě, z psychických příčin a při onemocnění.

Hypertenze je významným rizikovým faktorem při rozvoji koronární choroby, mozkových cévních příhod, ischemické choroby periferních cév a při vzniku srdečního selhávání. Příčina primární hypertenze nebyla dosud objasněna. Jedná se zřejmě o multifaktoriální onemocnění, na kterém se uplatňují jednak faktory genetické, vnitřní regulační mechanismy a působení zevního prostředí. Mezi vnitřní regulační mechanismy patří vliv sympatického nervového systému, působení přebytku vazopresorických nad vazorelaxačními látkami, diskutuje se rovněž úloha systému renin-angiotenzin a endotelinu. Významně se na regulaci krevního tlaku podílejí také ledviny, zejména sekrecí vazoaktivních působků. Důležitým prvkem v etiologii zvyšování krevního tlaku s pokračujícím věkem jsou strukturální změny periferních cév, které vedou k ztrátě jejich pružnosti. Z vlivů zevního prostředí se u dětí uvažuje zejména o nadměrném přívodu sodíku.

K orgánovým postižením, jako následku hypertenze, patří hypertrofie levé komory, postižení cév (zúžení retinálních arterií, ztluštění intimy-medie karotických a systémových arterií), ledvin (zhoršení ledvinných funkcí, albuminurie). Dospělým s vyšším stupněm hypertenze hrozí mozkové krvácení, u dětí s těžkou formou hypertenze vývoj encefalopatie, s křečemi a srdečním selháváním, předčasnou aterosklerózou a koronárním postižením. Tato postižení, i když se mohou vyskytnout, jsou u dětí zcela vzácná.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Za zvýšený považujeme TK tehdy, jestliže je dlouhodobě ˛ 90. percentil hodnoty pro příslušný věk, pohlaví a tělesnou výšku, a byl naměřený nejméně třikrát.

Hodnotu, která se pohybuje mezi ≥ 90. a < 95. percentilem označujeme jako vysoký normální TK (viz tab. 1). Většinou až dospívající mladistvé s TK ≥ 90. percentil, který je však ≥ 120/80 mm Hg, zařazujeme také do kategorie vysokého normálního tlaku.

Jestliže jsou systolický, diastolický nebo oba tlaky od 95. do 99. percentilu + 5 mmHg pro věk, pohlaví a výšku, považujeme stav za hypertenzi 1. stupně.

Za hypertenzi 2. stupně považujeme TK dosahující hodnot > 99. percentil + 5 mmHg.

Tabulka 1: Klasifikace hypertenze

Hypertenze může být:

1. sekundární,

2. primární.

Podrobným celkovým vyšetřením dítěte musíme vždy vyloučit s ekundární hypertenzi na podkladě celkového onemocnění. Na sekundární hypertenzi musíme myslet zejména u dětí do 10 let, u nichž se vyskytuje daleko častěji než u větších dětí a dospělých a u dětí s velmi vysokým tlakem. Nejčastěji je sekundární hypertenze renálního původu (70–80 %). Druhou častou formou sekundární hypertenze v dětství je forma vaskulární (5–10 %) (viz tab. 2). Sekundární hypertenzi mohou způsobovat i endokrinní poruchy a tumory nebo krvácení do mozku (tab. 2).

Tabulka 2: Nejčastější příčiny sekundární hypertenze v dětství

Ostatní formy hypertenze, u nichž nebyla nalezena příčina zvýšení TK, se nazývají primární hypertenze.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Prevalence primární hypertenze mezi 10. až 16. rokem dětí se uvádí v rozmezí 1 až 2 % a stoupá na 2–5 % od 20 let. V naší studii u 7 427 dětí a dospívajících, vyšetřených v 5, 13 a 18 letech se primární hypertenze vyskytla u 115, tj. v 1,54 %. U chlapců byla hypertenze častější než u dívek v poměru 1,02 : 0,52 %. Ve věku 5 let se hypertenze vyskytla pouze u 18 z 2 092 dětí, tj. v 0,86 %, u chlapců častěji než u dívek (0,90 : 0,82 %). Ve 13 letech byla nalezena hypertenze z 2 711 u 51 dětí, tj, v 1,88 %, opět více u chlapců než u dívek (2,28 : 1,48 %). U 18letých mělo hypertenzi z 2 624 dospívajících 46, tj. 1,75 %, opět s převahou chlapců (2,68 : 0,84 %).

Zvýšeným rizikem primární hypertenze jsou ohroženy především děti s nálezem hypertenze v přímém příbuzenstvu. Větší tendenci k vzniku hypertenze mají také děti se sníženou tělesnou aktivitou, která jde většinou ruku v ruce s větší hmotností. Stále zůstává otevřenou otázkou uplatnění zvětšeného příjmu soli nebo zvýšené citlivosti na sůl v etiologii primární hypertenze. Důležitá je racionální strava. U dětí nepředpokládáme, že by nadměrné pití alkoholu hrálo takovou roli při vzniku hypertenze jako u dospělých. Kouření není považováno za rizikový faktor vzniku hypertenze u dětí. Negativní stres může způsobit okamžitý vzestup TK, ale není jasné, zda může být příčinou dlouhodobého vzestupu tlaku u dětí. Také chrápání a spánková apnoe se počítají k rizikovým faktorům primární hypertenze již u dětí.

Opakovaně bylo prokázáno, že hypertenze se vyskytuje daleko častěji u obézních než u štíhlých dětí. Udává se, že prevalence hypertenze u obézních dospělých i dětí je 2 až 6krát častější, než u osob s normální tělesnou hmotností. V našem souboru celkem 7 427 dětí ve věku 5, 13 nebo 18 let, z toho 3 780 (51 %) chlapců a 3 647 (49 %) dívek mělo 81 ze 115, neboli 70 % dětí s hypertenzí nadváhu nebo obezitu. Nejvíce obézních dětí s hypertenzí, celkem 72 %, bylo u 13letých.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Ordinace dětské kardiologie, ordinace dětského lékaře, novorozenecké oddělení, dětské oddělení nebo dětská klinika, ambulance dětských oddělení a klinik, jednotky intenzivní péče, dětské kardiocentrum.

 NahoruOdborný personál:

Dětský lékař, dětský kardiolog, neonatolog, anesteziolog.

 NahoruTechnické předpoklady:

Rtuťový sfyngomanometr se sadou manžet.

Jiné předpoklady:

Zařízení na měření 24hodinového tlaku.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

V rodinné anamnéze pátráme po přítomnosti hypertenze u rodičů, prarodičů, tet a strýců a sourozenců. Zjišťujeme koronární nebo mozkové příhody u pokrevních příbuzných. Pacienti neudávají žádné specifické potíže.

Krevní tlak by měl být měřen od 3 let při každé pravidelné preventivní prohlídce. TK měříme také u dětí mladších 3 let s pulzovou asymetrií, abnormálním pulzem, s vrozenou srdeční vadou (i po operaci), při ledvinných chorobách, při zvýšeném intrakraniálním tlaku, při úrazu a pobytu na JIP a při podávání léků, které zvyšují TK.

U dětí je preferována auskultační metoda měření. Fonendoskop by měl být v místě pulsace brachiální artérie a neměl by se dotýkat manžety. Při měření diastolického TK se doporučuje měření jako u dospělých, tj. podle 5. Korotkofova fenoménu, ale u některých mladších dětí, kdy je slyšitelná pulsace až do nulového TK, se používá k měření 4. Korotkofova fenoménu (oslabení pulsace). Krevní tlak by měl být měřen na pravé ruce (pro možnost nižšího TK na levé paži při koarktaci aorty), po 5 min. odpočinku, při jednom vyšetření třikrát po sobě a měli bychom použít průměr z posledních dvou měření. Pro potvrzení hypertenze bychom měli ještě změřit dítěti TK alespoň při dvou dalších návštěvách, pokud se nejedná o hypertenzi 2. stupně, kdy jsme nuceni bezodkladně zahájit farmakologickou léčbu. Správné měření závisí také na velikosti manžety. Její šířka by měla pokrývat alespoň 40 % paže mezi olekranonem a akromionem a délka by měla být stejně veliká jako je 90–100 % obvodu paže. V tabulce (tab. 3) je uvedena správná velikost manžety pro děti různého věku.

Tabulka 3: Doporučená velikost manžety pro měření TK

Někdy se měří tlak oscilometricky. Když se naměří oscilometricky TK > 90. percentil, je nutné zopakovat měření auskultačně. Domácí měření TK se provádí stále častěji i u dětí. I když při měření doma nemusí být často dodrženy všechny uvedené podmínky ambulantního měření, můžeme vyloučit diagnózu „syndromu bílého pláště“. Hodnoty TK bývají při domácím měření nižší než při ambulantním. Velmi výtěžné v dětství je ambulantní monitorování TK (ABPM). Stejně jako domácí měření jednoznačně vyloučí diagnózu „syndromu bílého pláště“, ale je užitečné také při zjištění epizodické a maskované hypertenze, která se projeví pouze v některé fázi ABPM. Využívá se také u dětí s chronickým onemocněním ledvin a při sledování efektu léčby (rezistence, či intermitentní hypotenze). K 24hodinovému ambulantnímu monitorování je nutné speciální vybavení a hodnocení by mělo být prováděno odborníkem pro dětskou hypertenzi se zkušeností v interpretaci nálezů.

Jestliže jsme zjistili hypertenzi, musíme u dítěte podrobným celkovým vyšetřením vždy vyloučit sekundární hypertenzi na podkladě celkového onemocnění. Koarktaci aorty by mělo vyloučit již vyšetření pulzu a tlaků na všech čtyřech končetinách u novorozence. Pacienty s podezřením na sekundární hypertenzi odesíláme k odbornému vyšetření. Laboratorní vyšetření k diagnostice zejména sekundární hypertenze jsou uvedena v tabulce (tab. 4).

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

Péče o děti se zvýšeným krevním tlakem (Tab. 5)

• TK by měl být změřen a zhodnocena kvalita pulsace na všech 4 končetinách u novorozenců s ohledem na možnost zjištění koarktace aorty.

• TK by měl být kontrolován při každé úvodní návštěvě lékaře. U zdravého dítěte by se měl změřit při každé pravidelné preventivní prohlídce od 3 let, zejména ve věku 5 a 13 let a před předáním dítěte do péče lékařů pro dospělé.

• Při nálezu vysokého normálního tlaku u dítěte, při zjištění hypertenze nebo kardiovaskulárního onemocnění u přímého příbuzného, stejně tak při výskytu rizikových faktorů: obezity u dítěte nebo v příbuzenstvu, vysoké hladiny celkového cholesterolu, nebo diabetes mellitus, pozveme dítě znovu za půl roku na kontrolu.

• Jestliže najdeme při opakovaném měření vysoký normální TK, doporučujeme úpravu životního stylu a zveme pacienta znovu na vyšetření za půl roku. Úpravu životního stylu doporučujeme také dětem s nadváhou nebo obézním.

• Jestliže naměříme hodnoty TK, které dítě zařazuje mezi hypertoniky 1. stupně, upravíme rovněž životní styl dítěte a zveme je na kontrolu za 2–4 týdny, při opakovaném pozitivním nálezu za 1 měsíc. Jestliže hypertenze neustoupila, odešleme dítě do příslušné dětské kardiologické ambulance. Na JIP nebo k dětskému kardiologovi odesíláme také okamžitě po stanovení diagnózy děti s hypertenzí 2. stupně.

Tabulka 4: Laboratorní vyšetření při hypertenzi

Tabulka 5: Péče o děti se zvýšeným krevním tlakem

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Klasifikaci hypertenze u dětí provádíme podle tabulky, v níž je uveden věk, výška a řídí se také podle pohlaví. Systolický i diastolický tlak jsou uváděny v percentilech.

 NahoruLéčba:

Léčení hypertenze u dětí a adolescentů není finančně náročné a nevyžaduje nákladné technické vybavení ani léky. Prevencí rizikových faktorů hypertenze se snažíme zabránit jejímu vzniku. Cílem léčby je udržení krevního tlaku pod hodnotou 90. percentilu a snaha zabránit vzniku pozdějších možných komplikací ze zvýšeného tlaku, zejména poškození cílových orgánů: srdce, cév, ledvin a mozku. Farmakologické léčení může trvat mnoho let nebo doživotně a je třeba u dětí zvážit, jaký je poměr mezi přínosem a…