dnes je 29.3.2024

Input:

PED/3 - Akutní stavy způsobené návykovými látkami u dětí a dorostu

11.2.2009, Zdroj: Verlag Dashöfer

3.11.3
PED/3 - Akutní stavy způsobené návykovými látkami u dětí a dorostu

Doporučený postup pro praktické lékaře

A. Identifikační údaje

Autor: MUDr. Pavel Kabíček, CSc.,
doc. MUDr. Jana Hamanová, CSc., MUDr. Olga Černá,
MUDr. Pavla Hellerová, MUDr. Petr Popov
Editor: MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D.
Oponent: doc. MUDr. Ivan Novák, CSc., MUDr. Ladislav Hanousek
Verze provedení Třetí autorská verze
Za zpracování a další aktualizaci CEESTAHC
doporučeného postupu odpovídá: MUDr. Pavel Kabíček, CSc
Autorská doména: CEESTAHC
MUDr. Pavel Kabíček, CSc.
Kdo péči poskytuje: PLDD, PL v době LSPP, pediatr, dorostový lékař
Odbornosti (dle číselníku VZP): 002, 003, 301, 303
Komu je péče poskytována: Dětem a dospívajícím s akutní intoxikací psychoaktivní látkou nebo s abstinenčními příznaky.
Poznámka: Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a společnosti CEESTAHC – Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care.

B. Věcný rámec standardu

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ABR – acidobazická rovnováha

ADH – antidiuretický hormon

EKG – elektrokardiogram

GIT – gastrointestinální trakt

PU – problémový uživatel

SIADH – syndrom inadekvátní sekrece antidiuretického hormonu

TBC – tuberkulóza

THC – tetrahydrocannabinol

TK – krevní tlak

Charakteristika standardu

Standard zahrnuje nezbytná opatření v práci praktického lékaře při akutních stavech, které jsou způsobeny zneužitím nebo závislostí na psychoaktivních látkách u dětí a dospívajících.


B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Výskyt onemocnění
Podle kvalifikovaného odhadu Evropské školní studie o alkoholu a jiných drogách 2007 z České republiky (ESPAD 2007) má zkušenost s jakoukoli drogou cca 300 tisíc dospívajících ve věku 15–19 let. Z toho asi polovina má zkušenost opakovanou, více než 5x. Alespoň jednu zkušenost s drogou jinou než kanabinoidy má 66 tisíc a opakovanou 18 tisíc mladých lidí v této věkové kategorii. Opakovanou zkušenost s pervitinem nebo opiáty má 7200 15–19letých (6).

Podle statistické ročenky ÚZIS ČR 2006 bylo ve věkovém období 15–19 let evidováno v ambulantních protidrogových poradnách 1644 chlapců a 860 děvčat. Nejčastěji mají tito dospívající problémy s abúzem pervitinu, kanabinoidů, opiátů ev. s kombinací drog (7).

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Ordinace praktického lékaře pro děti a dorost, ambulantní část dětských oddělení nemocnic, LSPP, ordinace dorostového lékaře, dále lůžková dětská oddělení a jednotky intenzivní péče.

Odborný personál:

PLDD, lékař LSPP, pediatr, dorostový lékař, zdravotní sestra; v nemocnici je personál zajištěn dle věstníku MZd ČR č. 10/1997.

Technické předpoklady:

Vybavení ordinace praktického lékaře pro děti a dorost a LSPP, v nemocnici viz věstník MZ ČR č. 10/1997.

C. Proces péče

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Faktory, jejichž souhra často vede ke škodlivému užívání nebo i závislosti:

Osobnostní struktura postiženého, prostředí a tolerantní postoje společnosti, droga a její dostupnost, biochemické zvláštnosti organizmu, genetická predispozice. V dospívání navíc hrají důležitou roli širší souvislosti vývoje adolescenta a jeho životního stylu (syndrom rizikového chování v dospívání, který zahrnuje i další rizika v psychosociální i reprodukční oblasti).

C2. Vlastní proces péče

Přehled klinických údajů u hlavních skupin psychoaktivních látek

1. Psychostimulancia – pervitin, amfetamin, crack, extáze, kokain

Aplikační forma: per os, šňupání, i.v.

Klinika intoxikace:

Zvýšení teploty až hyperpyrexie. Tachykardie, dysrytmie, zvýšení tlaku krevního (dále TK), mělké dýchání, hrozí edém plic. Mydriáza (až bez fotoreakce), sucho v ústech, pocení, mrazení, polyurie, zvracení, nauzea. Hematurie až akutní selhání ledvin, fibriolýza, rabdomyolýza (extáze). Křeče, koma s bradykardií, poklesem TK, anopií – prognosticky špatné znamení.

Psychický stav při intoxikaci:

Nespavost, snížení chuti k jídlu, impulzivita, agitovanost, hyperaktivita, stereotypy, mnohomluvnost, krátce celkové povzbuzení, pocit zvýšené fyzické a psychické aktivity, zvýšená empatie, uvolnění zábran (sex, řízení auta), psychotické stavy (hlavně u pervitinu), paranoidní stavy, úzkost. Manický stav pod vlivem drogy odezní po intoxikaci, depresivní stav, častěji hluboká dysforie.

Další přidružené projevy orgánové toxicity:

Extáze – hepatopatie s cholestatickou složkou, inhalace kokainu – zvýšení bronchiální hyperreaktivity až astmatický záchvat, kokain – akutní nekróza myokardu s klinikou infarktu myokardu.

Toxická hladina:

Pervitin 200–600 mg/kg, u toxikomanů až desetinásobná. Lze stanovit v moči do 4–5 dnů po požití (u toxikomanů i po delší době). Letální dávka: pervitin 1–20 mg/kg, amfetamin 5–10 mg/kg.

Terapie:

  1. Stabilizovaná poloha, event. oxygenoterapie. Hospitalizovat při klinických příznacích intoxikace.

  2. Pro zvýšenou pohotovost ke křečím se nedoporučuje výplach žaludku, event. pouze za intubace. Výplach je doporučen u otravy kokainem (dochází k pylorospazmu a zadržení látky v žaludku). Diazepam (i.v., per rectum při křečích), fyzikální chlazení.

2. Opiáty – heroin, morfin, kodein, braun

Aplikační forma: i.v., šňupání, kouření, inhalace.

Klinika intoxikace:

Mióza, útlum dýchání, kóma (= základní trias při intoxikaci opiáty). Bolesti hlavy, svědění kůže a nosní sliznice (škrábe se i při poruše vědomí), rash, urtika, hypotermie, neschopnost se na cokoli soustředit. Nauzea, zvracení, spazmus Oddiho svěrače, obstipace. Cheynestokesovo dýchání, edém plic, útlum dýchání až apnoe. Bradykardie, dysrytmie, hypotenze, šok, oligurie (syndrom nepřiměřené sekrece ADH=SIADH), retence moče. Ospalost, závratě, analgézie, neklid, delirantní stav, tonicko-klonické křeče, zvýšení nitrolebního tlaku. CAVE: při hypoxii mydriáza!

Laboratoř:

SIADH: hyponatrémie, hypoosmolalita, oligurie až anurie. Elevace amyláz, hyperglykémie.

Psychický stav při intoxikaci:

Euforie, pocit blaženého klidu, nemá strach z bolesti, apatie, odtržení od reality, nárůst hetero- i autoagresivity, nespavost, neschopnost se soustředit na cokoli.

Toxická hladina:

Morfin – nad 100 ng/ml. Letální dávka: velmi variabilní, až 1400 ng/ml. Opioidy mohou být detekovány v moči i za 3 dny po poslední dávce.

Další přidružené projevy orgánové toxicity:

Při inhalaci heroinu bronchiální hyperreaktivita až astmatický záchvat, encefalopatie.

Terapie:

  1. Sledovat dýchání, event. oxygenoterapie. Hospitalizace při poruše dýchání či vědomí.

  2. Po p.o. požití výplach žaludku (nejlépe do 2 hodin), Carbo adsorbens 0,5 g/kg opakovaně per os i ve formě vysokého klyzmatu.

  3. Při poruše dýchání Naloxon (Intrenon) 0,01 mg/kg/dávku, u větších dětí a dospívajících 0,4–2 mg/dávku do celkové dávky 10 mg/24 hodin, podat lze i.v., i.m., s.c. U toxikomanů může vyvolat abstinenční syndrom!!! V těchto případech se někdy doporučuje zahájit oxygenoterapii a umělou plicní ventilaci, antidotum až v druhé řadě.

  4. Léčba šoku, terapie dysrytmie, při křečích diazepam.

  5. Restrikce parenterálně podávaných tekutin s ohledem na SIADH a možný edém plic. Přesná bilance tekutin.

  6. Eliminační metody – účinná je pouze hemodialýza, antidotum má vždy přednost.

Abstinenční příznaky:

Mydriáza, tachykardie, hypertenze, slzení, husí kůže, mrazení, svalové záškuby, bolesti ve svalech, křeče, zvracení, abdominální křeče, průjmy, flue-like syndrom (chřipkové příznaky), zívání.

Terapie odvykací:

Methadon je vhodný pouze pro toxikomany s několikaletou anamnézou abúzu opiátů (4–5letá závislost), lze podávat výjimečně již od 16 let.

Terapie abstinenčního syndromu:

Skupina smíšených agonistů – antagonistů opiátových receptorů – Temgesic (buprenorphin), Nubain (nalbuphin hyddrochlorid). Při této terapii je snížená tolerance opiátů, při aplikaci další dávky hrozí předávkování.

3. Alkohol

Aplikační forma: per os.

Klinika intoxikace:

Dle hladiny alkoholu v krvi (děti jsou k intoxikaci citlivější):

  1. Stadium euforie (u dětí krátké), u dospělých do 1 promile, u dítěte do 0,5 promile.

  2. Stadium hypnotické – ztráta sebekontroly, ataxie, poruchy vidění – u dospělých 1–2 promile, dítě 0,5–1 promile.

  3. Stadium narkotické – těžká porucha koordinace, tachykardie, mióza, vazodilatace (= ztráta tepla), počínající poruchy dechové a oběhové – dospělí 2–3 promile, děti 1–2 promile.

  4. Stadium asfyktické – těžká porucha vědomí, areflexie, hypotermie, povrchní dýchání, trismus, oběhový kolaps, hrozí aspirace, edém plic. Smrt zástavou dechu – dospělý nad 3 promile, dítě nad 2 promile.

Další přidružené projevy orgánové toxicity:

Při chronickém abusu hepatotoxicita, encefalopatie.

Laboratoř:

Hypoglykémie, iontová disbalance, hladina alkoholu v krvi (odběr do skleněné vakuované zkumavky!).

Toxická hladina:

U dětí a dospívajících již od 1 promile, u dospělých 2–3 promile. Vysoká individuální citlivost. Letální dávka: alkoholu pro dítě 3g/kg = 4 ml čistého alkoholu/kg, u dospělého 5–6 g/kg, vyšší u alkoholiků. 1 ml „čistého“ alkoholu = 0,8 g alkoholu.

Terapie:

  1. Stabilizovaná poloha, teplo, cave aspirace. Dle možnosti zajistit i.v. vstup a podat infuzi solných roztoků( 1/1 Ringer). Kontrola dýchání. Hospitalizace již od 3. stadia.

  2. Infuze s glukózou, kontrola ionogramu a acidobazické rovnováhy (ABR).

  3. Porucha dýchání – naloxon (Intrenon) – dávka viz Opiáty. Cave – častá kombinace alkoholu s benzodiazepiny, barbituráty (potenciace účinku), výplach žaludku se nedoporučuje (aspirace).

4. Kanabinoidy – marihuana (sušené listí a květenství, alkoholový extrakt z kvetoucích vrcholků), hašiš – pryskyřice ze samičích rostlin.

Klinika intoxikace:

Excitace až ztráta sebekontroly, halucinace, stupor, kóma. Mydriáza bez fotoreakce, tachykardie, dysrytmie, zvýšení teploty až hypertermie, studené končetiny, třes. Zpočátku hyperreflexie, později snížené reflexy, křeče, kóma, apnoe.

Laboratoř:

Hyperglykémie.

Psychický stav při intoxikaci:

Pocit blaženosti, euforie, zpomalení času, poruchy časové i prostorové orientace, barevné fantazie, zpomalené myšlení, řeč, ztráta soudnosti, střídání nálad (euforie a strach), až záchvaty zuřivosti, megalomanie, úzkost, deprese, odstranění zábran, zvýšení odvahy. Paranoidní bludy a halucinace.

Toxická dávka:

0,5–3 g, metabolity v moči lze stanovit při opakovaném či dlouhodobém užívání týdny po poslední dávce. Z GIT se vstřebá 6 %, inhalačně až 20 = tetrahydrocannabinolu (THC). Letální dávka: podle druhu při p.o. požití 2–8 g/kg.

Přidružená orgánová toxicita:

Zvýraznění neurovegetativní lability,

Nahrávám...
Nahrávám...