ONKO/1 - Zhoubné nádory ovaria

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

AFP – alfa-fetoprotein

BRCA – označení genu s častou mutací u karcinomu prsu a ovaria

Ca-125 – označení nádorového markeru

CEA – karcinoembionální antigen

CT – komputerová tomografie

FIGO – Federation of Gynecology and Obstetrics

G – grade – stupeň vyzrálosti nádoru

HCG – lidský choriový gonadotropin

Rtg – rentgenové vyšetření

TNM – mezinárodní systém klasifikace nádorů

Definice onemocnění:

Primární nádory vaječníků jsou maligním onemocněním vycházejícím z coelomového epitelu nebo zárodečných buněk ovaria. V 5–10 % případů se předpokládá genetická predispozice ke vzniku tohoto onemocnění – nejčastější příčinou jsou mutace v genech BRCA I a II.

Rizikové faktory ani ohrožené skupiny nebyly přesně definovány. Vyšší riziko se předpokládá v industrializovaných oblastech. Z dietetických zvyklostí může mít vliv vyšší obsah tuku v potravě a pití kávy. Užívání antikonceptiv může mít ochranný vliv, nebyl prokázán účinek postmenopausální náhradní hormonální terapie. Pozitivní rodinná anamnéza a některé hereditární syndromy (Lynch II) mohou zvyšovat pravděpodobnost vzniku nádoru. Pouze u 5–10 % žen s ovariálním karcinomem byl prokázán defekt BRCA1 genu, jeho mutace má význam spíše u hereditárního onemocnění (1).

Sekundární nádory vaječníků jsou metastázy jiných solidních nádorů do ovaria, nejčastěji karcinom žaludku, prsu a rektosigmoidea.

 NahoruPatofyziologie:

Zhoubné nádory vaječníků zahrnují:

• nádory epitelové

  • - germinální,
  • - mesenchymální,

• nádory druhotné (metastázy):

85–90 % – nádory epiteliální: cystadenokarcinomy serozní, papilární, mucinozní, ednometroidní karcinom, adenoakantom, mesonefroidní karcinom, Brennerův nádor, smíšené, nediferencované a neklasifikovatelné karcinomy. Mohou se vyskytovat i varianty s nízkým maligním potenciálem – „borderline tumors“, které umožňují užití méně radikálních léčebných postupů. Histologický typ nádoru obecně neovlivňuje prognózu a neklasifikovatelné karcinomy. Mohou se vyskytovat v 10–15 % – nádory neepiteliální:

Germinální nádory – dysgerminom, nádory ze žloutkového váčku, embryonální karcinom, teratokarcinom, choriokarcinom.

Nádory ze specifického mezodermu – z buněk granulecifického mezodermuového váčku.

Mesenchymální nádory – edndometriální stromální sarkom, mesodermální smíšený nádor (2).

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Rozsah onemocnění je klasifikován TNM a FIGO.

V zestručněné formě:

FIGO klasifikace:

Pro upřesnění stadia Ic a IIc je nutné uvést, zda byly v ascitu nebo peritoneální laváži zjištěny maligní buňky a dále nedošlo­li ke spontánní nebo peroperační ruptuře pouzdra tumoru.

Rozdělení do stadií (3):

TNM klasifikace odpovídá FIGO stadiím, M1 odpovídá stadiu IV (metastázy v jaterním parenchymu a/nebo cytologicky pozitivní laváž pleurální dutiny.

Stupeň vyzrálosti nádoru G:

G1 vyzrálý nádor

G2 střední stupeň diferenciace

G3 malá diferenciace až anaplastický nádor

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Ročně je v České republice diagnostikováno kolem 1300 nových onemocnění, incidence je 24/100 000 žen, mortalita 14/100 000 žen. Nejčastěji onemocnění postihuje ženy mezi 50 a 70 lety věku, u epiteliálních nádorů je průměrný věk 57 let a ostatních cca 33 let. Mortalita je vysoká převážně z důvodů pozdního záchytu. Charakter růstu ve volné dutině břišní, ve většině případů bez jakékoliv symptomatologie je příčinou vysokého procenta velmi pokročilých nálezů v době diagnózy – průměrný věk 57 let a u ostatních cca 33 let. Mortalita III–IV. S tím souvisí nepříznivé léčebné výsledky u této choroby (4). Doposud žádná screeningová metoda (Ca 125, vaginální ultrazvuk, event. kombinace obou metod) se v případě ovariálního karcinomu neprokázala jako efektivní.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Gynekologické oddělení nemocnice (specializace a praxe v operacích zhoubných nádorů) – operativa.

Onkologické oddělení nemocnice – chemoterapie, jiná onkologická léčba.

Onkologická centra.

Radioterapeutické oddělení – ozařování.

Odborný personál:

Gynekolog, klinický onkolog, radioterapeut.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Nepříznivé výsledky léčby (5letého přežití dosahuje pouze kolem 30 % léčených žen) jsou způsobeny především pozdním zjištěním onemocnění. Ve včasných stadiích nejsou téměř žádné příznaky a nádory bývají odhaleny náhodně, a to pouze asi v 10 % případů (při gynekologickém vyšetření, nebo při chirurgickém výkonu v dutině břišní z jiných důvodů). I v pozdních stadiích bývají příznaky často nespecifické, například poruchy trávení, nadýmání, zvětšování objemu břicha, pocit tlaku a tíhy v břiše. Někdy se onemocnění ohlásí náhlou příhodou břišní (torze, ruptura, zánět) nebo zánětem či trombózou žil dolních končetin.

C2. Vlastní proces péče

Obligatorní vyšetření:

• anamnéza,

• somatické a komplexní gynekologické vyšetření včetně vyšetření per rectum.

Onkologické gynekologické vyšetření – cytologie.

Základní hematologické a biochemické vyšetření – jaterní testy a ledvinné funkce, krevní skupina, HbsAg, (HIV) nádorové markery – CA 125 (u mladých žen – CEA, HCG, AFP).

RTG – předozadní snímek plic, ultrasonografické vyšetření malé pánve, CT – malá pánev, břicho, retroperitoneum.

Komplexní předoperační interní vyšetření a komplexní anesteziologické vyšetření.

Fakultativní vyšetření:

Cystoskopie, případně intravenózní urografie (IVU), rektoskopie, kolonoskopie a/nebo irrigografie – jiná konsiliární vyšetření dle přidružených onemocnění.

 NahoruLéčba:

Léčebný postup závisí především na základních prognostických faktorech:

1. Klinické stadium.

2. Histologický typ.

3. Grading.

4. Operační nález (ascites, pozitivní laváž, ruptura pouzdra).

5. Pooperační reziduum.

Časná stadia I a II:

Operace – oboustranná adnexekotomie a hysterektomie, infrakolická omentektomie, lymfadenektomie, apendektomie, doplňující vyšetření (vyžaduje dostatečný operační přístup horní a dolní vertikální středí laparotomií)

• vícečetné biopsie (Douglasův prostor, parietální peritoneum, obě pánevní stěny, podbrániční oblast, namátkově paraaortální uzliny – sampling)

• laváž nebo odběr ascitu

Následně:

Nízké riziko

G 1–2, intaktní pouzdro, bez nádoru na povrchu, neg. peritoneální cytologie, bez ascitu

Pouze dispenzarizace.

Vysoké riziko

G 3, ruptura pouzdra, nádor na povrchu, pozitivní peritoneální cytologie, ascites, šíření mimo ovaria (st. II)

Indikace k adjuvantní léčbě.

Lokálně pokročilá onemocnění:

Operace – u operabilních

• radikální – oboustranná adnexekotomie a hysterektomie, infrakolická omentektomie, lymfadenektomie, apendektomie, doplňující vyšetření (vyžaduje dostatečný operační přístup horní a dolní vertikální středí laparotomií)

• vícečetné biopsie (Douglasův prostor, parietální peritoneum, obě pánevní stěny, podbrániční oblast, namátkově paraaortální uzliny – sampling)

• laváž nebo odběr ascitu

• neradikální – cytoredukční (odstraní maximum nádorové tkáně, zůstává residuum), je následována chemoterapií a operací intervalovou

• intervalová

• druhá operace – po nedostatečné primární operaci, např. z důvodu nepoznané malignity

• operace druhého pohledu – provádí se ke zjištění stavu dutiny břišní, např. pro ověření efektu chemoterapie, není operací kurativní

Základem je platinový derivát – cisplatina /karboplatina + cyklofosfamid nebo taxan.

Podmínkou adekvátního provedení operace je ve všech případech:

• předoperační příprava včetně přípravy střevní (nutno počítat se střevním výkonem),

• operační přístup umožňující dokonalou přehlednost operačního pole a zajišťující maximální radikalitu výkonu.

1. Primární radikální nebo cytoredukční operace
   Cílem je dosažení úplného odstranění tumoru nebo maximální cytoredukce. Dutinu břišní otevíráme z dolní střední laparotomie s rozšířením nad pupeční jizvu. V případě ascitu provádíme jeho odběr na cytologické vyšetření, pokud ascites není přítomen, provádíme peritoneální laváž z jednotlivých kvadrantů dutiny břišní. Palpační revizí malé pánve střevních kliček jaterního povrchu, bráničních kupolí a lymfatických uzlin zjišťujeme rozsah procesu. Dále je třeba získat bioptické vzorky z peritonea močového měchýře, pravého a levého parakolického prostoru, bráničních kopul a peritonea pánevní stěny v místě primárního tumoru. Dle možností provedeme radikální operaci, zahrnující oboustrannou adnexectomii, hysterectomii, omentectomii, appendektomii, pánevní, event. paraaortální lymfadenektomii a extirpaci nádorových ložisek. Systematickou lymfadenektomii má smysl provádět pouze tehdy, je­li výsledkem operace nulové či optimální reziduum (operační reziduum menší než 1 cm). Výjimkou připouštějící kozervativní operační řešení jsou případy mladých žen se zájmem o graviditu. V těchto případech, pokud peroperační nález ukazuje na ohraničený proces postihující jeden vaječník, histologický grading 1 a peritoneální laváž neprokazuje přítomnost nádorových buněk, považujeme za dostačující výkon jednostrannou adnexectomii, podle mikroskopického…