OČNÍ/1 - Diabetická retinopatie

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

DR – diabetická retinopatie

DM – diabetes mellitus

NPDR neproliferativní diabetická retinopatie

PDR proliferativní diabetická retinopatie

DMP – diabetická makulopatie

KSME – klinicky signifikantní makulární edém

IRMA intraretinální mikrovaskulární abnormality

FAG – fluorescenční angiografie

ETDRS Early – Treatment Diabetic Retinopathy Study (optotypy pro vyšetřování zrakové ostrosti s automaticky nastavitelným světelným jasem)

 NahoruDefinice onemocnění:

Diabetická retinopatie (DR) je mikrovaskulární komplikací diabetu (DM), které jsou důsledkem metabolické poruchy, u nemocných s diabetem 1. a 2. typu. DR může provázet i ostatní specifické typy diabetu. Ve vyspělých zemích je DR a její komplikace nejčastější příčinou nově vzniklé slepoty u osob ve věku 20–75 let. Komplexní léčebně preventivní postupy, které zahrnují intervenci rizikových faktorů (hyperglykémie, hypertenze apod.), aktivní creening DR a specializovanou oftalmologickou léčbu, redukují riziko ztráty zraku o více než 90 %.

 NahoruPatofyziologie:

V patogenezi a dynamice progrese DR se uplatňují faktory genetické a metabolické. Nejdůležitější roli hraje hyperglykémie s navazujícími metabolickými cestami ( glykace proteinů, polyolová cesta metabolismu glukózy, oxidační stres). Vedle chronické hyperglykémie se uplatňuje hypertenze a dosud ne zcela objasněnými mechanismy i dyslipidémie. V důsledku hemodynamických , rheologických a strukturálních změn v sítnicové mikrocirkulaci dochází postupně k vzestupu kapilární permeability , k obliteraci kapilár a ke vzniku oblastí kapilární neperfúze, které se u DM 1. typu predominantně lokalizují ve střední periférii sítnice, u DM 2. typu pak v oblasti zadního pólu oka. Chronická sítnicová hypoxie je stimulem k novotvorbě cév v sítnici a podél zadní plochy sklivce. Významnou složkou ovlivňující DR jsou změny retinálního pigmentového epitelu a neurodegenerativní změny nervových a gliálních buněk sítnice.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Klasifikace a klinická charakteristika

Na základě dynamiky sítnicových změn rozlišujeme následující klinická stadia DR:

1. neproliferativní DR (NPDR),

2. proliferativní DR (PDR) a

3. diabetickou makulopatii (DMP).

1. Neproliferativní DR (NPDR)

   Základními klinickými znaky NPDR jsou mikroaneurysmata , hemoragie , flebopatie , intraretinální mikrovaskulární abnormality (IRMA) a tvrdá lo žiska. Podle pokročilosti změn lze NPDR dále rozdělit na počínající [4 – 0 – 0], (čísla v závorkách značí počet kvadrantů, ve kterých jsou přítomné klinické progresivní znaky uzávěru kapilár v pořadí: hemoragie - flebopatie – intraretinální mikrovaskulární abnormality), středně pokročilou [4 – 1 – 0] a pokročilou. Pokročilá NPDR má širokou škálu klinických progresivních znaků sítnicové neperfúze a ischemie , dynamicky měnící pokročilou formu [4 – 2 – 1] ve velmi pokročilou formu NPDR [4 – 4 – 4].

2. Proliferativní DR (PDR)

   Pro diagnostiku je nezbytná přítomnost novotvořených cév kdekoliv na sítnici a/nebo na disku zrakového nervu bez účasti či s účastí doprovodné fibrózní tkáně. Kromě progresivního nálezu neovaskularizací a fibrózní tkáně se pokročilá PDR projevuje také komplikacemi, jakými jsou preretinální , retrovitreální a intravitreální krvácení, trakční a/nebo regmatogenní odchlípení sítnice a neovaskularizace na duhovce. Podle dynamiky onemocnění rozlišujeme počínající a vysoce rizikovou PDR. Vysoce riziková PDR je definována přítomností neovaskularizací na disku zrakového nervu v rozsahu 1/4 až 1/3 papily a/nebo novotvorbou cév kdekoliv na sítnici postihující nejméně 1/4 plochy papily, doprovázenou krvácením do sklivce.

3. Diabetická makulopatie (DMP)

   DMP vzniká následkem zhroucení hematookulární bariery a ve svém důsledku vede k akumulaci extracelulární tekutiny, sítnicovému edému a obvykle i k ukládání proteinů a lipidů ve formě tvrdých exsudátů. Makulární edém je definován jako retinální ztluštění či tvrdé exsudáty v dosahu l papilárního průměru (1500 mikronů) od centra makuly.

Klasifikace makulárního edému:

1. fokální – je charakterizován především diskrétním prosáknutím z mikroaneurysmat a kapilár

2. difúzní – je charakterizován výrazným sáknutím především dilatovaných kapilár perifoveální oblasti a z hlubokého kapilárního řečiště

3. cystoidní – doprovází pravidelně difúzní a je charakterizován sáknutím do preformovaných prostor hlubších především nervových vrstev sítnice

4. ischemický – je charakterizován rozsáhlými neperfundovanými zónami sítnice a může těžce poškozovat zrakovou ostrost.

5. smíšený

Klinicky signifikantní makulární edém (KSME)

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) používá tento jednoznačně definovaný výraz pro zdůraznění makulárního edému, který bezprostředně ohrožuje foveou a centrální zrakovou ostrost. Tento stav vyžaduje neprodlenou laserovou koagulaci.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Prevalence DR je významně podmíněna trváním choroby. Postihuje 80–100 % nemocných s diabetem 1. typu a více než 60 % nemocných s diabetem 2. typu s trváním DM delším než 20 let. V polovině případů jde o proliferativní formu DR (PDR). Podle statistických dat publikovaných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR byla v České republice na konci roku 2001 prevalence DR 11, 4 %. Prevalence PDR hodnocená ve vztahu k celkovému počtu 653 418 nemocných byla 2, 5 % a 21, 8 % byla prevalence PDR hodnocená ve vztahu k nemocným s DR. Prevalence slepoty vzniklé v souvislosti s DR byla 0, 3 %. V absolutních číslech bylo v roce 2000 téměř 2000 slepých nemocných s diabetem. Výskyt diabetické makulopatie (DMP) není v ČR sledován.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Ambulance praktického lékaře, diabetologické poradny, ambulantní a lůžková oční pracoviště (dle indikované úrovně péče).

 NahoruOdborný personál:

Praktický lékař, lékař s atestací z diabetologie, oftalmolog, oftalmolog s erudicí fotografie očního pozadí, fluorescenční angiografie , koagulačního laseru, vitreoretinální chirurg.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Diagnostika Snellenovy optotypy, EDTRS optotypy, optotypy do blízka, brýlová skříň, oftalmoskop, štěrbinová lampa, panfunduskop či asférická čočka 90 dioptrií na zadní segment oka, oční tonometr, keratorefraktometr, fundus kamera s kobaltovým filtrem pro fluorescenční angiografii

Laserová léčba – koagulační laser, panfunduskop , goniskopická čočka

Operace sítnice a sklivce – operační mikroskop s biomem na zadní seg ment, oftalmochirurgický operační stůl, operační mikrochirurgická jednot ka pro vitrektomii, fakoemulzifikační přístroj, mikrochirurgické instrumentárium

Pooperační péče – štěrbinová lampa, čočka pro biomikroskopii, fundus kamera, brýlová skříň, tonometr, refraktometr.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Počínající NPDR nemusí způsobit změny zrakových funkcí, diagnóza je možná pouze při pravidelném rutinním vyšetření. Zhoršení nastává edémem makuly nebo při výskytu tvrdých ložisek či krvácení v centrální oblasti sítnice. V tomto případě nastává rychlý významný pokles zrakové ostrosti. Počínající PDR může být provázena krvácením do sklivce, které se projeví náhlou ztrátou zraku a výskytem hutných plovoucích zákalů ve sklivci.

Pravidelné vyšetření očního pozadí u nemocných s diabetem, dle závažnosti očního nálezu, pokles zrakové ostrosti, přítomnost hutných sklivcových zákalů.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

Diagnózu lze stanovit na základě důkladného očního vyšetření.

Subjektivní metody: zraková ostrost na Snellenových optotypech, EDTRS optotypech, na optotypech do blízka, nejprve bez korekce, pak s optimální korekcí.

Objektivní metody: biomikroskopie předního i zadního segmentu oka na štěrbinové lampě, změření nitroočního tlaku, oftalmoskopie v mydriáze.

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Barevná fotografie očního pozadí, centrální a nasální části sítnice s terčem zrakového nervu, stereofotografie v 7 polích podle Airlie House Classification , red free fotografie, FAG.

 NahoruLéčba:

Normalizace glykémie a krevního tlaku
V primární prevenci i léčbě DR se uplatňuje komplex opatření zahrnující ovlivnění rizikových faktorů. Doložen je příznivý efekt důsledné kontroly glykémie, krevního tlaku a hladiny lipidů, které jednoznačně snižují riziko vzniku i progrese DR u nemocných s diabetem 1. i 2. typu.

Laserová koagulace sítnice
Je jedinou účinnou symptomatickou léčbou DR. Významně snižuje riziko ztráty zrakové ostrosti. Časově vhodně zvolená léčba indikovaných stadií DR a DMP je rozhodující v prevenci ztrát zrakové ostrosti. Účinnost laserové koagulace je preventivní a již ztracenou zrakovou ostrost nemůže zpravidla vrátit. Stanovit jednoznačně standardy laserové léčby DR a DMP je obtížné, a předložené metodické pokyny jsou proto obecnými doporučeními. Laserová koagulace může být fokální, kvadrantová nebo panretinální . O její volbě rozhoduje nejen závažnost DR, ale také přítomnost dalších rizikových faktorů.

Počínající NPDR
Toto stadium nevyžaduje laserovou léčbu.

Středně pokročilá NPDR
Zpravidla nevyžaduje laserovou léčbu. U dlouhodobě subkompenzovaných a dekompenzovaných diabetiků 1. typu doporučujeme FAG a dle nálezu indikujeme laserovou koagulaci.

Pokročilá NPDR
Toto stadium je pro zahájení laserové léčby nejvýhodnější, protože jinak bude 50–75 % těchto očí progredovat do PDR. Používáme panretinální nebo kvadrantovou laserovou koagulaci sítnice.

PDR
Je vždy indikací k laserové terapii. Způsob terapie se odvíjí od typu a rozsahu proliferací.

Neovaskularizace na sítnici
Diabetici 2. typu léčení inzulínem reagují zpravidla na fokální či kvadrantovou koagulaci. U diabetiků 1. typu je vhodnější panretinální fotokoagulace.

Neovaskularizace na disku zrakového nervu jsou vždy indikací k panretinální fotokoagulaci.

Persistující novotvořené sítnicové cévy mohu být…