Nepřístupný dokument, nutné přihlášení
Input:

Novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci

17.7.2018, , Zdroj: Verlag Dashöfer

1.4
Novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů, se aktuálně mění v důsledku vydání vyhlášky č. 137/2018 Sb.

Na následujících řádcích Vám představujeme jednotlivé dílčí změny, které přináší aktuální novela vyhlášky o zdravotnické dokumentace. Vynecháváme pouze drobné opravy terminologického charakteru, u kterých reálně nedochází ke změně významu.

Máte-li dotaz k právní úpravě zdravotnické dokumentace, pošlete jej na e-mailovou adresu: zdrdok@mzcr.cz , rádi Vám jej zodpovíme.

Účinnost vyhlášky

Většina ustanovení vyhlášky nabývá účinnosti dne 24. července 2018.

Část ustanovení vyhlášky pak nabývá účinnosti až od 1. listopadu 2018. Týká se to ustanovení, u kterých je zřejmé, že poskytovatelé zdravotních služeb budou potřebovat změnit vnitřní předpisy, seznámit se změnami zaměstnance, případně učinit úpravy informačních systémů, ve kterých vedou zdravotnickou dokumentaci. U změn, které nabývají účinnosti k tomuto pozdějšímu datu, je to vždy v následujícím textu vyznačeno.

Obsahové náležitosti zdravotnické dokumentace

Kontaktní údaje pacienta1

Upřesňuje se, že se ve zdravotnické dokumentaci vedou také kontaktní údaje pacienta, a to telefonní číslo, adresa elektronické pošty, případně další kontaktní údaje, pokud jsou pacientem sděleny.

Pohlaví pacienta

Pohlaví pacienta se uvádí, jen je-li určeno.

Identifikační a kontaktní údaje dalších relevantních osob2

Upřesňuje se, že se ve zdravotnické dokumentaci vedou také identifikační a kontaktní údaje zákonného zástupce pacienta, opatrovníka pacienta nebo další osoby oprávněné udělit souhlas za pacienta.

Razítko poskytovatele

Ruší se požadavek na povinné používání razítka poskytovatele. Identifikace poskytovatele musí ve zdravotnické dokumentaci uvedeno, ale je možno ji uvést jakýmkoliv technickým způsobem, není tak již nadále nutné činit tak prostřednictvím otisku razítka poskytovatele. Nic však poskytovatele nebrání, aby tak činil právě prostřednictvím otisku razítka poskytovatele.

Jednodenní nebo lůžková péče3

V případě poskytování jednodenní nebo lůžkové péče se upřesňuje, že se zaznamenávají datum a čas přijetí pacienta do péče a datum a čas ukončení péče o pacienta, včetně informace o způsobu vyrozumění osoby, která by měla zajistit další péči o pacienta, který se s ohledem na svůj zdravotní stav neobejde bez pomoci další osoby, nebo o způsobu a čase podání informace o zamýšleném propuštění tohoto pacienta příslušnému obecnímu úřadu, nebo datum a čas přeložení pacienta k jinému poskytovateli, popřípadě jeho přeložení na jiné oddělení zdravotnického zařízení, nebo datum a čas úmrtí pacienta.

Pacient se zdravotním postižením4

Doplňuje se, že u pacienta se zdravotním postižením se zaznamenávají informace o nezbytných zdravotnických prostředcích, popřípadě zvláštních pomůckách, které pacient používá. Nejedná se o všechny zdravotnické prostředky, ale ty, které pacient používá dlouhodobě a je třeba při poskytování zdravotních služeb vzít zřetel na potřebu pacienta je používat.

V případě pacienta se sluchovým postižením nebo kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením se zaznamenává též informace o formách komunikace, které pacient preferuje, aby poskytovatel typicky při opakovaných návštěvách počítal s tím, že bude v kontaktu s tímto pacientem a v některých případech bude potřebovat zajistit podmínky pro komunikaci s tímto pacientem.

Záznam o předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdravotnických prostředků, záznam o vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě

Zavádí se pravidlo, že za záznam o předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdravotnických prostředků, nebo záznam o vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě se považuje i stejnopis nebo kopie lékařského předpisu podle zákona o léčivech nebo poukazu podle zákona o zdravotnických prostředcích, resp. stejnopis nebo kopie příkazu ke zdravotnické přepravě.

Poskytovatel tak je oprávněn provést zvláštní zápis, ale plně postačuje, pokud si založí do dokumentace stejnopis nebo kopii receptu, poukazu, resp. příkazu ke zdravotnické přepravě.

Záznam o provedení očkování

Upřesňuje se, že poskytovatel, který provedl očkování, vede v zdravotnické dokumentaci záznam o provedení očkování, který vždy také obsahuje datum provedení očkování, uvedení názvu očkovací látky a číslo šarže.

Písemný souhlas s poskytnutím zdravotních služeb

Upřesňuje se, že, je-li souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, dán v písemné podobě a je tak součástí zdravotnické dokumentace, že se to týká souhlasu nejen samotného pacienta, ale také všech dalších osob oprávněných rozhodovat za pacienta.

Záznam o použití omezovacích prostředků5

V návaznosti na změny v zákonné úpravě upřesňují se náležitosti záznamu o použití omezovacích prostředků. V úplnosti se nově vyžadují takto:

  • záznam o indikaci omezení včetně specifikace druhu, důvodu a účelu omezení a stanovení intervalů kontrol a jejich rozsahu; z uvedení důvodu též vyplývá, proč nepostačovalo použít mírnější postup, než je použití omezovacích prostředků,

  • čas zahájení a ukončení použití omezovacího prostředku,

  • záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů použití omezovacího prostředku,

  • záznamy o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu omezení,

  • v případě výskytu komplikací jejich popis a způsob řešení,

  • jméno, popřípadě jména, a příjmení zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku indikoval; v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, také jméno, popřípadě jména, a příjmení lékaře, který byl o použití omezovacího prostředku dodatečně informován,

  • v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, záznam lékaře o vyhodnocení odůvodněnosti omezení, včetně času, kdy ji potvrdil,

  • informaci o tom, že a kdy byl zákonný zástupce pacienta, popřípadě jiná osoba, které podle zákona o zdravotních službách náleží práva a povinnosti zákonného zástupce, nebo opatrovník pacienta informován o použití omezovacích prostředků.

Souhrn informací (epikríza)

V případě lůžkové péče se pořizuje souhrn informací (epikríza) o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího léčebného postupu, pokud lůžková péče trvá déle než 7 dnů.

Souhrn informací (epikríza) a plán dalšího léčebného postupu se do zdravotnické dokumentace zaznamenávají alespoň jednou za 7 dnů, v případě dlouhodobé lůžkové péče alespoň jednou za měsíc.

Záznamy o radiologické události6

Mezi povinně vedené záznamy se v návaznosti na vyhlášku o radiační ochraně a zabezpečení radionuklidového zdroje uvádějí záznamy o radiologické události kategorie A nebo B, při níž tkáňové reakce způsobené chybným ozářením mohou negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta nebo je z důvodu radiologické události nutné provést změny v jeho léčebném postupu, a to v rozsahu podle uvedené vyhlášky.

Hlášení k infekčním onemocněním

Pro upřesnění se provazuje povinnost vést příslušné záznamy s povinnostmi podle zákona o ochraně veřejného zdraví.

Nově se tedy stanoví, že se pořizují a vedou záznamy o hlášení infekčního onemocnění, podezření na infekční onemocnění, úmrtí na infekční onemocnění nebo vylučování původců infekčních onemocnění místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví, a to výlučně ty, u kterých se jedná o splnění povinnosti podle zákona o ochraně veřejného zdraví.

Způsob pořizování zápisů do zdravotnické dokumentace

Nově se stanoví informace, které musí být uvedeny na každém listu zdravotnické dokumentace. Jsou jméno, popřípadě jména, příjmení a rodné číslo pacienta, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno, dále identifikační údaje poskytovatele v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby, obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby a identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, popřípadě název oddělení zdravotnického zařízení.

Výsledky vyšetření, které nejsou v listinné podobě (typicky grafické, audiovizuální nebo digitální záznamy), musí být označeny alespoň tak, že lze určit, kterého pacienta se týkají. Tato dílčí změna nastává až od 1. 11. 2018.

Pokud jde o provedení záznamu do zdravotnické dokumentace, je povinností zdravotnického pracovníka, který pacientovi poskytl zdravotní službu, zajistit provedení tohoto záznamu a musí správnost takového záznamu potvrdit svým podpisem (samozřejmě s čitelným uvedením svého jména a příjmení). Samotný záznam však může pořídit jiná osoba.

Je-li ze způsobu provedení zápisu do zdravotnické dokumentace zřejmé, že jej provedl jeden zdravotnický pracovník, nemusí podepisovat každý dílčí zápis v průběhu dne nebo směny, ale postačuje, podepíše-li tento zdravotnický pracovník v průběhu dne nebo směny provedení posledního zápisu.

Převádění zdravotnické dokumentace v listinné podobě do elektronické podoby

Poskytovatel není povinen převádět zdravotnickou dokumentaci v listinné podobě na zdravotnickou dokumentaci v elektronické podobě. Někteří poskytovatelé však mají zájem o takový postup. Pokud se tak rozhodnou, musí dodržet následující požadavky.

Převádění zdravotnické dokumentace nebo její části, které byly pořízeny v listinné podobě a které poskytovatel sám pořídil nebo obdržel, na dokument v elektronické podobě se provádí postupem zaručujícím věrohodnost původu dokumentu, neporušitelnost obsahu, čitelnost dokumentu a bezpečnost procesu převádění.

Takto vytvořený dokument v elektronické podobě musí poskytovatel opatřit doložkou. Doložku podepíše osoba odpovědná za převedení kvalifikovaným elektronickým podpisem nebo ji poskytovatel zapečetí kvalifikovanou elektronickou pečetí a dále vždy doložku opatří kvalifikovaným elektronickým časovým razítkem.

Dokument v listinné podobě, který poskytovatel převedl na dokument v elektronické podobě, je poskytovatel oprávněn zničit.

Zdravotnickou dokumentaci nebo její část vedenou v listinné podobě vzniklou přede dnem nabytí účinnosti aktuální novely vyhlášky, lze též převést na dokument v elektronické podobě.

Minimální obsah některých samostatných součástí zdravotnické dokumentace

Žádanka (vyžádání další zdravotních služeb)

Upřesňuje se, že žádanka obsahuje údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně těch výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření, které jsou podstatné pro poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb.

V případě vyžádání odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření, nebo v použití přístrojového vybavení, je-li to z odborného hlediska dostačující, žádanka obsahuje pouze požadované zdravotní služby a jejich odůvodnění, včetně naléhavosti jejího poskytnutí a stručné zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s požadovanými zdravotními službami.

Propouštěcí zpráva (informace o ukončení jednodenní nebo lůžkové péče)

Mění se požadavek tak, že se již nevyžaduje uvedení hlavní diagnózy a vedlejších diagnóz, ale nově se vyžaduje uvedení souhrnu diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče. Tato změna se stejně týká předběžné propouštěcí zprávy. Tato dílčí změna nastává až od 1. 11. 2018.

Požadavek na uvedení přehledu provedených zdravotních výkonů, včetně jejich výsledků a případných komplikací, se nahrazuje požadavkem na přehled zdravotních výkonů provedených v průběhu hospitalizace, které jsou významné pro další poskytování zdravotních služeb, včetně jejich výsledků a informace o nastalých komplikacích.

Záznam o souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb (zdravotních výkonů), záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb (revers), záznam o dříve vysloveném přání, záznam o souhlasu s poskytováním informací

Ruší se stanovení bližších náležitostí těchto záznamů. Uplatní se obecné požadavky uvedené v zákoně o zdravotních službách:

Informovaný souhlas

§ 31 a § 34 zákona o zdravotních službách

Poskytovatel je povinen zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách (dále jen „informace o zdravotním stavu”), umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny.

Informace o zdravotním stavu obsahuje údaje

  • - o příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji,
  • - o účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů,
  • - o jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta,
  • - o další potřebné léčbě,
  • - o omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav,
  • - o možnosti vzdát se podání informace o zdravotním stavu,
  • - o možnosti určit, které osobě má být podána informace o zdravotním stavu,
  • - o možnosti určit osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu, a současně může určit, zda tyto osoby mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace o něm vedené nebo do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu, pořizovat si výpisy nebo kopie těchto dokumentů a zda mohou v případech podle § 34 odst. 7 zákona vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a
  • - o možnosti vyslovit zákaz o podávání informací o zdravotním stavu.

Písemná forma souhlasu se vyžaduje, pokud tak stanoví jiný právní předpis nebo pokud tak s ohledem na charakter poskytovaných zdravotních služeb určí poskytovatel.

Odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb (revers)

§ 34 odst. 3 zákona o zdravotních službách

Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život.

Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers).

Dříve vyslovené přání

§ 36 zákona o zdravotních službách

Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání”).

Bude respektováno takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí.

Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je uvedené písemné poučení.

Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek.

Souhlas s poskytováním informací

§ 32 zákona o zdravotních službách

Pacient může určit, které osobě má být podána informace o jeho zdravotním stavu.

Záznam o určení osoby, které má být informace o zdravotním stavu podána, je součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient a zdravotnický pracovník.

§33 zákona o zdravotních službách

Pacient může při přijetí do péče určit osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu, a současně může určit, zda tyto osoby mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace o něm vedené nebo do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu, pořizovat si výpisy nebo kopie těchto dokumentů.

Pacient může určit osoby nebo vyslovit zákaz poskytovat informace o zdravotním stavu kterékoliv osobě kdykoliv po přijetí do péče, rovněž může určení osoby nebo vyslovení zákazu poskytovat informace o zdravotním stavu kdykoliv odvolat.

Záznam o vyjádření pacienta je součástí zdravotnické dokumentace o něm vedené; záznam podepíše pacient a zdravotnický pracovník.

Součástí záznamu je rovněž sdělení pacienta, jakým způsobem mohou být informace o jeho zdravotním stavu sdělovány.

Lékařský posudek8

Upřesňují se identifikační údaje uváděné na posudku. Nově se vyžadují tyto:

  • identifikační údaje posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince,

  • identifikační údaje poskytovatele, který lékařský posudek vydal, a to jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby, obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby, adresa místa poskytování zdravotních služeb, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno,

  • identifikační údaje posuzujícího lékaře, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře,

  • pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku.

Vedle poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání je nově povinnou obsahovou náležitostí posudku také poučení o možnosti vzdání se práva na přezkoumání posudku.

Dokumentace poskytovatele zdravotnické záchranné služby

Jako náležitosti záznamy o výjezdu se nově vyžadují anamnestické údaje pacienty, jsou-li známy. Pokud se pak jedná o předání pacienta, tak se vedle času a místa předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele nově uvádí také identifikační údaje přebírajícího zdravotnického pracovníka. Tyto dílčí změny nastávají až od 1.11.2018.

Pokud jde o formu předání záznamu o výjezdu, tak ten se cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče předává v listinné podobě, nedohodnou-li se oba subjekty na předání v elektronické podobě.

Dokumentace ošetřovatelské péče

Ruší se stanovení bližších náležitostí záznamů o poskytnuté ošetřovatelské péči.

Průvodní list k pitvě

Upřesňuje se, že průvodní list k pitvě obsahuje identifikační údaje zemřelého v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení, rodné číslo, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno, jen jsou-li známy.

Z požadavků na průvodní list k patologicko-anatomické pitvě se vypouští požadavek na záznam o trestním oznámení, bylo-li podáno.

V rámci požadavků na průvodní list k patologicko-anatomické pitvě dětí se doplňuje, že informace o zaměstnání nebo povolání rodičů, popřípadě profesi, se uvádějí, jen jsou-li známy.

V rámci průvodního listu ke zdravotní pitvě se upřesňuje, že rektální teplota jako součást popisu posmrtných změn se uvádí, jen byla-li zjištěna.

Doba uchovávání zdravotnické dokumentace

Každý poskytovatel zdravotních služeb musí zatřídit zdravotnickou dokumentace tak, aby věděl, kdy je povinen rozhodnout o jejím vyřazení a zničení.

Vyřazovat a zničit zdravotnickou dokumentaci není právo poskytovatele, ale jeho povinnost. V této povinnosti se mimo jiné projevuje jedna ze základních zásad ochrany osobních údajů, tedy uchovávat osobní údaje pouze po dobu ne delší, než je nezbytné pro účely, pro které jsou zpracovávány.

Pro tento účel uvádí jednotlivé kategorie příloha č. 3 k vyhlášce. Jedná se o tyto kategorie:

  • zdravotnická dokumentace zdravotní péče poskytované registrujícím poskytovatelem (pro