3.7.9
NEURO/9 – Péče o pacienty s dysfagií po cévní mozkové příhodě
MUDr. Daniel Václavík, Ph. D., a kolektiv
Standard léčebného plánu
A. Identifikační údaje
B. Věcný rámec standardu
NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky
Definice onemocnění
Dysfagií se označují obtíže s polykáním, tj. s posunem sousta (pevného, tekutého) z úst do žaludku. V širším pojetí se za dysfagii pokládají i obtíže, které se vyskytují již v behaviorálních, senzorických a přípravných motorických aktech souvisejících s příjmem potravy, jako je např. vizuální rozpoznání jídla, kognitivní zpracování situace spojené s jídlem a fyziologické reakce na vůni a přítomnost jídla.
Patofyziologie
Mezi neurologická onemocnění, která – především v akutním stadiu – vedou k dysfagii, patří cévní mozkové příhody (CMP). V jejich důsledku může dojít k narušení motorických a senzitivních funkcí polykacích orgánů, k narušení jejich koordinace a utlumení, zpoždění nebo absenci reflexů (polykacího, kašlacího, dávivého). Vzhledem k tomu, že je neurální kontrola polykání velmi komplexní akt, na němž se podílí celá řada mozkových struktur, se můžeme s dysfagií po CMP setkat v důsledku celé řady mozkových lézí. Vysoký výskyt dysfagie se uvádí u lézí v mozkovém kmeni, obzvláště v prodloužené míše. Dysfagie vzniká u pacientů s kortikálními i čistě subkortikálními lézemi, naopak je relativně vzácnější u lézí středního mozku a mozečku.
Klasifikace onemocnění
Dysfagii lze klasifikovat podle nejrůznějších kritérií (podle etiopatogeneze, podle tíže dysfagie v hodnoticích škálách – na základě objektivních či screeningových vyšetření atd.).
Nejčastěji se dysfagie klasifikuje podle místa polykacího aktu, v němž dochází k obtížím, a to na orofaryngeální a ezofageální dysfagii. Níže uvádíme symptomy, které lze pozorovat u pacientů po CMP.
1. Orofaryngeální dysfagie
a) V orální přípravné fázi polykání se jedná v důsledku narušené motoriky a senzitivity rtů, tváří, jazyka a čelisti a v některých případech rovněž následkem orální apraxie o obtíže s formováním a udržením kohezivního sousta (včetně slin).
b) V orální transportní fázi polykání pozorujeme potíže s včasným, plynulým a dostatečně energickým posunem sousta vzad k patrovým obloukům.
c) Ve faryngeální fázi polykání je velmi často zpožděné nebo zcela nevýbavné reflexní polknutí, je nedostatečná elevace a anteriorní pohyb hrtanu, nedostatečná kontrakce faryngeálních stěn, dochází k hromadění zbytků potravy ve valekulách a pyriformních recesech, bývá slabý či nekompletní uzávěr glottis. Následkem bývá penetrace či aspirace (penetrace – průnik bolu nad hlasové vazy, aspirace – průnik bolu pod hlasové vazy, tj. do dolních dýchacích cest).
2. Ezofageální dysfagie – je u pacientů po CMP z velké části důsledkem obtíží ve faryngeální fázi polykání – můžeme pozorovat omezené či zcela absentující rozevření horního jícnového svěrače. Objevit se mohou taktéž potíže v motilitě jícnu.
Velkou část popsaných obtíží lze vzhledem k charakteru CMP pozorovat jednostranně.
NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění
Výskyt dysfagie po CMP
Incidence dysfagie se v akutním stadiu CMP uvádí 37–78 %. V mnoha případech může být jediným nebo prvořadým symptomem CMP. Může se rozvinout v prvních hodinách nebo až v prvních dnech po nástupu CMP. Přibližně do dvou až tří týdnů od vzniku CMP má velká část dysfagií tendenci ke spontánní úpravě. Do devíti týdnů po iktu se až 95 % pacientů vrátí k plnému perorálnímu příjmu. V některých případech může dysfagie dlouhodobě přetrvávat s následky v oblasti výživy a psychosociální oblasti.
Výskyt komplikací dysfagie po CMP
Dysfagie může vést k závažným komplikacím, jako jsou aspirace a s ní spojené riziko aspirační pneumonie, dehydratace a malnutrice.
Aspirace velmi často není u neurogenních dysfagií spojena s reflexním kašlem (tzv. tichá aspirace), a proto uniká pozornosti odborníků. Následkem aspirace může být, kromě stavů akutního dušení, pneumonie. Pacienti po CMP trpící dysfagií mají více než třikrát vyšší riziko rozvoje pneumonie ve srovnání s pacienty bez dysfagie. U pacientů s potvrzenou aspirací je toto riziko více než 11x vyšší.
Malnutrice se rozvine či prohloubí u 25–40 % pacientů po CMP. Kromě hypermetabolického stavu, který může být jednou z příčin rozvíjející se malnutrice u akutních CMP, se jako další důvody uvádějí obtíže s polykáním, které vedou k režimu non per os, modifikovaná strava či fyzická neschopnost „ujíst” denní porce jídla nezbytné pro zachování přiměřeného stavu výživy. Dysfagie může vést rovněž k dehydrataci, která prokazatelně zvyšuje riziko recidivy CMP.
NahoruB3. Kvalifikační předpoklady
Instituce
Péče o pacienty s dysfagií po CMP probíhá na pracovištích splňujících podmínky a požadavky podle platné legislativy, předpisů Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZČR) a České lékařské komory (ČLK).
V akutní fázi probíhá nemocniční péče optimálně na jednotce intenzivní péče (JIP) odbornosti 2I9, vybavené pro ošetřovací den intenzivní péče minimálně na části lůžek 00055, na zbylých lůžkách 00057 podle vyhlášky MZ ČR č. 101/2002 Sb., jejímiž variantami jsou:
1. samostatná iktová jednotka,
2. iktová lůžka jako součást širší neurologické JIP,
3. iktová lůžka v rámci víceoborové JIP.
Uvedená lůžka iktové jednotky jsou součástí iktového centra nebo komplexního cerebrovaskulárního centra.
V akutní fázi může být péče v indikovaných případech (jako je neurochirurgický zákrok, významná interní komorbidita atd.) poskytnuta i na jiné JIP zabývající se péčí o pacienty s CMP (interní, neurochirurgická atd.) a vybavené minimálně pro ošetřovací den (OD) typu 00055.
Pacienty přijaté s časovým odstupem více než 24 hodin od vzniku mozkového infarktu (MI) lze také hospitalizovat na standardním neurologickém oddělení, eventuálně i na jiném nemocničním oddělení (interním, geriatrickém) zabývajícím se péčí o pacienty s CMP, s 24hodinovou konziliární neurologickou službou a nepřetržitou dostupností komplementu. Hospitalizace na specializované iktové jednotce je nicméně i v těchto případech preferována.
Po stabilizaci zdravotního stavu může být pacient doléčen na standardním lůžku neurologického, interního, neurochirurgického, geriatrického nebo rehabilitačního oddělení.
Odborný personál
Personální vybavení nemocnic s iktovým případně komplexním cerebrovaskulárním centrem stanoví Věstník MZ č. 2/2010. Vedoucím lékařem je neurolog se specializovanou způsobilostí. Péče o dysfagie je koordinována logopedem se specializovanou způsobilostí, který koordinuje tzv. dysfagiologický tým. Podle typu a možností pracoviště jej tvoří: neurolog, klinický logoped, sestry JIP, ošetřující zdravotnický personál, nutriční lékař, nutriční terapeut, ORL lékař, rentgenolog, fyzioterapeut, ergoterapeut, popř. gastroenterolog, stomatolog, sociální pracovník a psycholog.
Technické předpoklady
Vybavení standardního pracoviště JIP podle vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., v platném znění, způsobilého pro poskytování ošetřovacích dnů intenzivní péče na části lůžek minimálně 00055, na zbytku lůžek 00057, které je klíčovou součástí iktového centra. Bližší podmínky pro personální, technické a organizační vybavení komplexních cerebrovaskulárních a iktových center stanoví Věstník MZ ČR č. 2/2010, Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice.
Standardní lůžkové neurologické oddělení je vybaveno v souladu s požadavky vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., v platném znění, pro poskytování ošetřovacího dne 00001.
Pro provádění flexibilní endoskopie (FEES) je nutné vybavení pracoviště flexibilním fibroskopem se záznamovým zařízením. Pro provádění videfluoroskopie (VFS) je potřebné skiaskopické zařízení s digitálním snímáním snímků. Ideálním zařízením v současné době je skiaskopický komplet s C-ramenem a flat detektorem s rychlým snímání – 30 fps (frame per second).
Jiné předpoklady
Nejsou.
C. Proces péče
(Viz vývojový diagram 1.)
NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče
Anamnéza – klinický obraz
Vychází z anamnézy a klinického obrazu pacienta s CMP. Přítomnost nebo nepřítomnost dysfagie je detekována na základě screeningu, kterým musejí projít všichni pacienti po CMP. Screening je nutné provést před prvním příjmem per os a to před příjmem tekutin i tuhých soust.
Symptomy dysfagie
Reflexní kašel jako jeden z nejznámějších varovných příznaků dysfagie je u 50–60 % pacientů s neurogenními dysfagiemi narušený, nebo zcela nevýbavný, dochází k tzv. tiché aspiraci.
Mezi příznaky, které mohou signalizovat dysfagii, patří:
• kašel v průběhu jídla a po jídle,
• změna hlasu po polknutí, tzv. kloktavý hlas,
• vytékání tekutin, potravy, slin z úst – tzv. drooling,
• dysfonie,
• narušený dávivý reflex,
• slabý reflexní kašel či nepřítomnost reflexního kašle,
• dysartrie, afázie
• narušená funkce hlavových nervů, narušená orofaciální motorika a senzitivita.
NahoruC2. Vlastní proces péče
Základní vyšetření
Po přijetí pacienta s cévní mozkovou příhodou k hospitalizaci na iktovou jednotku / iktové centrum / komplexní cerebrovaskulární centrum musí být dodržen následující postup:
1) ošetřující lékař indikuje screeningové vyšetření schopnosti polykání,
2) sreeningové vyšetření je indikováno u každého pacienta s CMP,
3) screeningové vyšetření je administrováno vždy před podáním prvního sousta a/nebo tekutin,
4) screeningové vyšetření je administrováno zdravotní sestrou,
5) jako screeningová metoda je doporučený screeningový nástroj Gugging Swallowing Screen (GUSS),
6) výsledek screeningového vyšetření je vždy referován ošetřujícímu lékaři a záznamový arch se jménem pacienta, datem a hodinou vyšetření, podpisem vyšetřujícího je založen v dokumentaci,
7) je-li screening negativní (tj. je-li dosaženo plného skóre 20/20 bodů), je podána normální strava bez omezení konzistence, tekutiny i forma medikace bez omezení; první příjem stravy a tekutin probíhá vždy pod dohledem,
8) je-li screening pozitivní (19 bodů a méně), pak konzistence stravy, tekutin a medikace jsou podány na základě dosaženého výsledku screeningu podle doporučení screeningového vyšetření,
9) je-li screening pozitivní (19 bodů a méně), je ošetřujícím lékařem indikováno klinické logopedické vyšetření schopnosti polykání,
10) na základě výsledku klinického vyšetření polykání je klinickým logopedem doporučeno/nedoporučeno objektivní vyšetření schopnosti polykání (FEES, VFS); objektivní vyšetření je indikováno ošetřujícím lékařem,
11) na základě výsledku klinického a/nebo objektivního vyšetření schopnosti polykání je nastavena terapie polykání,
12) není-li na pracovišti přítomen klinický logoped, postupuje se podle doporučení screeningového vyšetření či výsledků objektivního vyšetření,
13) není-li na pracovišti možnost objektivního vyšetření schopnosti polykání, postupuje se podle výsledku a doporučení klinického logopedického vyšetření,
14) re-screening je proveden 24 hodin po prvním screeningovém vyšetření (a to u pozitivního i negativního výsledku prvního vyšetření) nebo při změně stavu pacienta před podáním jídla a/nebo tekutin.
15) u všech pacientů po CMP je indikován nutriční screening do 48 hodin od přijetí, pacientům v riziku malnutrice je věnována zvýšená pozornost s ohledem na prevenci dalšího zhoršování nutričního stavu ve spolupráci s nutričním terapeutem nebo lékařem nutricionistou.
Klinické logopedické vyšetření
Je indikováno ošetřujícím lékařem při pozitivním screeningu dysfagie. Klinický logoped se zaměřuje u pacienta na vyšetření orofaciální motoriky a senzitivity, fonorespirace, orofaciálních reflexů a vyšetření samotného polykacího aktu. Vyšetření vychází z celkového stavu pacienta, úrovně bdělosti, aktuálních kognitivních schopností, úrovně fatických funkcí a schopnosti spolupráce pacienta.
Výsledkem je:
• stanovení diagnózy,
• určení typu a stupně dysfagie,
• doporučení ohledně příjmu stravy per os / non per os, v případě příjmu per os určení typu konzistence tuhých potravin a konzistence tekutin,
• doporučení terapeutických, kompenzačních a režimových opatření,
• doporučení/nedoporučení doplnění diagnostiky objektivním vyšetřením FEES nebo VFS.
Doplňková vyšetření
Objektivní instrumentální vyšetření indikuje ošetřující lékař na základě doporučení klinického logopeda.
Hlavní indikační kritéria:
• podezření na aspiraci nebo tichou aspiraci,
• při rozporuplném či nejasném výsledku klinického logopedického vyšetření,
• u pacientů s komunikačním nebo kognitivním deficitem,
• při potřebě…
