dnes je 15.9.2019
Input:

Lékařská dokumentace

7.6.2019, , Zdroj: Verlag Dashöfer

5
Lékařská dokumentace

JUDr. Magda Václavíková, Mgr. David Zahumenský, JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.

I. Úvod do problematiky

Zdravotníci mají etickou i právní povinnost vést zdravotnickou dokumentaci a uvádět v ní všechny významné okolnosti týkající se zdravotního stavu pacienta a postupu při léčbě.

Správné vedení zdravotnické dokumentace je důležité především pro zajištění poskytování kvalitní a bezpečné péče pacientovi. V moderním zdravotnictví se již obvykle nesetkáváme s tím, že by pacient měl pouze jediného lékaře – „muže s černým kufříkem”, který pacientovi zajišťuje veškerou péči, pacienta osobně zná a v hlavě nosí celou jeho medicínskou historii.

Typické je, že pacient za svůj život čerpá zdravotní služby u mnoha specializovaných zdravotnických zařízení, často na různých místech republiky. Zejména ve větších nemocnicích je péče poskytována týmem zdravotníků, často v poněkud neosobním prostředí, ve kterém není čas na blízkou komunikaci s pacientem.

Správnost poskytnuté péče proto stále více závisí na tom, co se lékař o pacientovi dozví ze záznamů svých kolegů, kteří o pacienta pečovali dříve nebo kteří jsou součástí zdravotnického týmu oddělení či nemocnice.

Součástí správného postupu při poskytování péče a tedy povinností lékaře je zejména:

  1. řádné zjištění anamnézy,
  2. získání informací o dřívějších onemocněních a užívaných lécích,
  3. rodinná zátěž,
  4. životní návyky (a zlozvyky) pacienta.

Při přijetí pacienta do péče by si měl lékař vyčlenit dostatek času pro komunikaci s pacientem za účelem řádného zjištění anamnézy, ne vždy je to však v praxi možné. Pacient má právní povinnost s lékařem spolupracovat za účelem předcházení škod na vlastním zdraví a zajištění efektivity solidárně hrazené péče, včetně povinnosti pravdivě a úplně odpovědět na lékařovy dotazy.

Pacient je však mnohdy při přijetí neschopen komunikace. Jindy si nevzpomene na víc, než že léky, které již léta užívá, jsou „takové bílé kulaté”. Vzácné bohužel nejsou ani situace, kdy pacient vědomě lže – pokud by se vycházelo z odpovědí pacientů na dotazy ohledně konzumace alkoholu, byla by ČR patrně jednou ze statisticky nejstřízlivějších zemí světa.

Správné vedení zdravotnické dokumentace je důležité také pro právní přezkum poskytované péče, a to nejen u trestního soudu či v řízeních o náhradu škody na zdraví. Zdravotnická dokumentace může být důležitým důkazem též v pracovněprávních sporech, sporech se zřizovatelem poskytovatele zdravotních služeb či sporech s pojišťovnou o úhradu péče.

Nelze tedy souhlasit s dříve rozšířenými názory lékařů, že zdravotnickou dokumentaci píší „proti sobě”, a tedy čím méně se z ní potenciální žalobce dozví a čím méně bude průkazná, tím lépe. Naopak, nesprávně vedená dokumentace může oslabit procesní postavení poskytovatele zdravotních služeb, je-li z ní zjevné, že popsané úkony nemohly být provedeny či stavy nemohly ve skutečnosti vůbec nastat či musely nastat jiným způsobem.

V případech hierarchicky uspořádaných pracovních týmů může být průkazný písemný záznam o nesprávném pokynu nadřízeného pracovníka jedinou ochranou zdravotníka na podřízené pozici proti tomu, aby za chybné rozhodnutí „šéfa” (které bude dotyčný často usilovně popírat) nesl výlučnou odpovědnost.

V této kapitole se budeme zabývat zejména podmínkami vedení zdravotnické dokumentace. To má blízký vztah též k tématu příští kapitoly zabývající se ochranou osobních údajů, neboť citlivá zdravotní data obsažená ve zdravotnické dokumentaci jsou kryta mlčenlivostí a pro jejich zpřístupňování třetím osobám jsou stanovena přísná omezení.

II. Platná právní úprava

Na nakládání se zdravotnickou dokumentací se vztahují zejména:

  • zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „ZZS”) (zejména § 28, § 31 a násl., § 34, § 36, § 52 a násl.),

  • vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci; při aplikaci tohoto předpisu opět důležité se ujistit, že se jedná o aktuální znění (poslední novelizace proběhla vyhláškou č. 137/2018 Sb.),

  • nařízení Evropského parlamentu a Rady 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), známé pod zkratkou GDPR,

  • zákon č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů

  • Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie medicíny (č. 96/2001 Sb. m. s., zejména čl. 10 odst. 1),

  • Listina základních práv a svobod (č. 2/1993 Sb., zejména čl. 10 odst. 3),

  • zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „NOZ”) (zejména § 81 a násl. týkající se osobnosti člověka a § 2636 a násl. ohledně péče o zdraví a § 2647 až 2650 zabývající se výslovně záznamy o péči o zdraví),

  • zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákon (zejména § 180 upravující neoprávněné nakládání s osobními údaji),

  • a další mezinárodní úmluvy (Úmluva na ochranu lidských práv a základních svobod, Úmluva na ochranu osobnosti v souvislosti s automatickým zpracováním osobních dat).

Správné vedení zdravotnické dokumentace je též povinností uloženou stavovskými předpisy, konkrétně Etickým kodexem České lékařské komory, zejména § 2 odst. 9 a 11.

III. Povinnost vést zdravotnickou dokumentaci a návaznost péče

Podle § 53 odst. 1 ZZS je poskytovatel zdravotních služeb, tj. fyzická nebo právnická osoba mající oprávnění k poskytování takových služeb s výjimkou poskytovatele lékárenské péče v lékárně, povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci a nakládat s ní podle ZZS, resp. jiných právních předpisů. Zdravotnickou dokumentaci vede nejen registrující praktický lékař, ale též všichni poskytovatelé, kteří se na péči o pacienta podílejí, a to v rozsahu, jenž odpovídá jejich podílu na léčebně-preventivní péči.

V případě změny ošetřujícího lékaře je dosavadní lékař povinen předat nově zvolenému lékaři všechny informace potřebné pro zajištění návaznosti poskytování zdravotní péče.

Poznámka:

Skutečnost, že zdravotnické dokumentace ohledně jednoho pacienta vede někdy ve stejné době v rámci navazující péče více poskytovatelů zdravotních služeb, představuje určitý nástroj pro odhalení pozměňování zdravotnické dokumentace.

V jednom případu náhrady škody na zdraví vedeném pozůstalými se autor setkal se situací, kdy zemřelá opouští po dvou měsících pobytu léčebnu A podle tamní dokumentace čilá, zdravá a ve skvělé kondici, ale jen o několik hodin později je přijata nemocnicí B podle dokumentace apatická, s těžkou podvýživou a rozsáhlými dekubity a po několika dnech umírá.

Srovnání těchto dokumentací staví zdravotnické pracovníky vypovídající před soudem do poněkud prekérní situace.

IV. Obsah zdravotnické dokumentace

Podle § 53 odst. 2 ZZS a vyhlášky o zdravotnické dokumentaci zdravotnická dokumentace podle účelu jejího zaměření obsahuje:

  • identifikační údaje pacienta, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, rodné číslo, je-li přiděleno, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, adresu místa trvalého bydliště na území České republiky, jde-li o cizince místo hlášeného pobytu na území České republiky a v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky adresu bydliště mimo území České republiky,

  • kontaktní údaje pacienta, kterými jsou telefonní číslo, adresa elektronické pošty a případně další údaje, pokud je pacient poskytovateli sdělí,

  • pohlaví pacienta (uvádí se pouze v případě, že je určeno),

  • identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele a adresu místa poskytování zdravotních služeb v případě fyzické osoby, obchodní firmu nebo název poskytovatele, adresu sídla nebo adresu místa podnikání v případě právnické osoby, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno,

  • informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb,

  • údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy,

  • údaje vztahující se k úmrtí pacienta,

  • další údaje podle ZZS nebo jiných právních předpisů upravujících zdravotní služby nebo poskytování zdravotní péče.

Bližší podrobnosti o obsahu zdravotnické dokumentace obsahuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 98/2012 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

V případě utajovaného porodu jsou pro obsah a vedení zdravotnické dokumentace stanovena zvláštní pravidla v § 56 ZZS (viz bod VIII. níže).

Dříve povinné používání razítka poskytovatele bylo poslední novelizací vyhlášky o zdravotnické dokumentaci zrušeno. Ve zdravotnické dokumentaci tak nadále musí být uvedena identifikace poskytovatele, ale není již závazně stanoveno, jakým technickým způsobem je potřeba ji v dokumentaci uvést; toto již závisí na poskytovateli. Samozřejmě mu nic nebrání, aby pro identifikaci používal otisk razítka i nadále.

Do zdravotnické dokumentace nepatří subjektivní hodnocení charakteru pacienta zdravotnickým personálem bez souvislosti s poskytovanou péčí. Vždy je třeba si uvědomit, že zdravotnická dokumentace bude pacienta doprovázet celým jeho životem a všemi dalšími návštěvami v jiných zdravotnických zařízeních, takže zaznamenáním neověřeného, dehonestujícího údaje může lékař vážně poškodit pacienta v budoucím osobním i pracovním životě, či alespoň proti němu vytvořit předsudky u poskytovatelů navazující péče, kteří se s dokumentací seznámí. Též je třeba vzít na vědomí, že pacient může podle zákona kdykoliv do dokumentace nahlédnout nebo si pořídit její kopie.

Poznámka:

Subjektivním hodnocením, které nemá své místo ve zdravotnické dokumentaci, může být například tvrzení, že pacient je otrapa či notorický simulant.

V praxi se lze setkat s poměrně širokou škálou osobních poznámek, počínaje různými interními zkratkami, přes hodnocení návyků či charakteru až po indiskrétní poznámky vztahujících se k osobě nebo životu pacienta či jeho rodiny, a to v jazyce českém i latinském. Takové záznamy jsou nepřípustné a mohou být důvodem pro žalobu na ochranu osobnosti.

Naopak objektivní, vyšetřením ověřené skutečnosti, které nejsou spekulacemi, ale řádně zjištěnými anamnestickými daty či informacemi o průběhu léčení, do zdravotnické dokumentace patří i bez ohledu na případnou nelichotivost (psychiatrické či venerologické diagnózy, laboratorní záznamy o těžké otravě alkoholem apod.).

Pokud si pacient vyžádá kopie dokumentace, tyto informace si o sobě přečte a bude chtít lékaře žalovat, neuspěje, neboť lékařovu jednání v takovém případě chybí znak protiprávnosti, naopak jde o splnění zákonné povinnosti vést řádně zdravotnickou dokumentaci.

V. Způsob zpracování zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace může být vedena v listinné nebo elektronické podobě nebo v kombinaci těchto podob.

Zdravotnická dokumentace, včetně jejích samostatných částí, musí být vedena:

  • průkazně,

  • pravdivě,

  • čitelně.

Situace, kdy pro zjištění obsahu zdravotnické dokumentace musí soud požádat o pomoc grafologa, jsou komplikací řízení, ještě horší následek však může nastat, pokud důležitý záznam nepřečte kolega-lékař poskytující pacientovi péči v časové tísni.

Zdravotnická dokumentace musí být průběžně doplňována a zápisy se provádějí bez zbytečného odkladu. Jde-li o poskytování akutní lůžkové péče, zápis o aktuálním zdravotním stavu pacienta se provádí nejméně jednou denně. Každý zápis do zdravotnické dokumentace vedené:

1. v listinné podobě musí být opatřen:

  1. uvedením data jeho provedení,
  2. podpisem zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který zápis provedl, a otiskem razítka se jmenovkou nebo čitelným přepisem jeho jména, popřípadě jmen, příjmení; to neplatí v případě poskytovatele, který poskytuje zdravotní služby vlastním jménem,

2. v elektronické podobě musí být opatřen identifikátorem záznamu; samotný zápis obsahuje nezměnitelné, nezpochybnitelné a ověřitelné údaje, kterými jsou:

  1. datum provedení zápisu,
  2. identifikační údaje zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který záznam provedl.

U zákroků, kde hrozí nebezpečí z prodlení, a o následku, resp. právní odpovědnosti, může rozhodnout čas v řádu minut či sekund, lze doporučit co nejpřesnější, pokud možno automatizované zaznamenávání časového údaje provedení úkonu.

Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádějí novým zápisem s uvedením:

  1. data opravy,
  2. a dalších náležitostí požadovaných u všech zápisů ve zdravotnické dokumentaci (viz předchozí bod).

Původní záznam musí zůstat čitelný. Pokud oprava záznamu proběhla na základě žádosti pacienta, je potřeba to ve zdravotnické dokumentaci rovněž uvést.

Zásah, který může zpochybnit validitu zdravotnické dokumentace a následně také důvěryhodnost zdravotnického pracovníka, je ručně psaná poznámka mezi řádky, což zpravidla nasvědčuje pozdějším úpravám dokumentace. Nesprávným postupem je též oprava chyby záznamu zaškrtáním chybného záznamu tak, že původní záznam nezůstane čitelný.

Dopisování a pozměňování dokumentace před jejím předáním znalci, jak bylo např. zaznamenáno reportérem MF Dnes v kauze pražské léčebny, je zcela nepřípustné a může zakládat disciplinární, správní i trestní odpovědnost.

Opravy ve zdravotnické dokumentaci na žádost pacienta

Na rozdíl od předchozí právní úpravy, kdy české právo nezakotvovalo výslovné právo pacienta, aby na jeho žádost lékař opravil údaje ve zdravotnické dokumentaci, je toto dnes již možné. Zákon však nadále stanoví povinnost vést dokumentaci pravdivě, a to i bez podnětu ze strany pacienta.

V doplnění nebo opravě zápisu ve zdravotnické dokumentaci na žádost pacienta se podle zákona uvede datum a čas provedení zápisu a poznámka, že jde o opravu nebo doplnění na žádost pacienta; zápis se opatří podpisem pacienta a zdravotnického pracovníka, který jej provedl.

Podle našeho názoru však nadále není v žádném případě přípustné, aby pacient po lékaři požadoval, nebo jej dokonce nutil odstranit z dokumentace pravdivé skutečnosti svědčící proti zájmu pacienta, například laboratorně prokázaný abúzus alkoholu či drog, skutečnost svědčící o sebepoškození či účasti na trestném činu, případně okolnosti omezující pacientovu pracovní způsobilost. Bylo by to v rozporu s povinností vést zdravotnickou dokumentaci pravdivě.

Forma vedení zdravotnické dokumentace

Zákon stanoví, že je možno vést zdravotnickou dokumentaci v listinné nebo elektronické podobě nebo v kombinaci obou těchto metod. Vedení dokumentace pouze v elektronické podobě je umožněno, jsou-li dodrženy povinnosti podle § 55 ZZS, tzn.:

  1. technické prostředky použité k uložení záznamů v elektronické podobě zaručují, že údaje v provedených záznamech nelze dodatečně modifikovat; technickými prostředky jsou organizačně-technická opatření, informační systémy, technické zařízení a vybrané pracovní postupy,
  2. informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v elektronické podobě, eviduje seznam identifikátorů záznamů v elektronické dokumentaci pacientů vedené poskytovatelem a umožňuje jeho poskytování dálkovým přístupem,
  3. bezpečnostní kopie datových souborů jsou prováděny nejméně jednou za pracovní den,
  4. před uplynutím doby životnosti zápisu na technickém nosiči dat je zajištěn přenos na jiný technický nosič dat,
  5. uložení kopií pro dlouhodobé uchování musí být provedeno způsobem znemožňujícím provádět do těchto kopií dodatečně zásahy; tyto kopie jsou vytvářeny nejméně jednou za kalendářní rok,
  6. při uchování kopií pro dlouhodobé uchování na technickém nosiči dat je zajištěn přístup k těmto údajům pouze oprávněným osobám a je zajištěna jejich čitelnost nejméně po dobu, která je stanovena pro uchování zdravotnické dokumentace,
  7. dokumenty v listinné podobě, které jsou součástí zdravotnické dokumentace a které vyžadují podpis osoby, jež není zdravotnickým pracovníkem nebo jiným odborným pracovníkem, musí být převedeny do elektronické podoby a v této podobě doplněny doložkou potvrzující převedení podepsanou uznávaným elektronickým podpisem osoby, která převod provedla;
  8. výstupy ze zdravotnické dokumentace lze převést do listinné podoby autorizovanou konverzí dokumentů,
  9. informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace, musí umožňovat vytvoření speciální kopie uložené zdravotnické dokumentace ve formátu čitelném a zpracovatelném i v jiném informačním systému.

VI. Komunikace s pacientem a zdravotnická dokumentace

Jak již bylo zmíněno, součástí zdravotnické dokumentace jsou i „informace o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče”. Jako tyto „významné okolnosti” je nutno dokumentovat zejména:

  1. poučení pacienta o jeho zdravotním