dnes je 9.5.2021

Input:

Komplikace chirurgických operací

1.5.2016, , Zdroj: Verlag Dashöfer

10.1.6
Komplikace chirurgických operací

MDDr. MUDr. Jiří Šedý, Ph.D., MBA, FADI, FICD, Privátní stomatologická praxe, Praha, Ústav normální anatomie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

Jako každá lidská činnost je i chirurgie provázena výskytem komplikací, nežádoucích příhod a chyb. Nejefektivnějším způsobem řešení komplikací je prevence jejich vzniku. Začíná již v období přípravy pacienta k operaci. Významným faktorem v prevenci komplikací je dodržování algoritmů v diagnostice, diferenciální diagnostice, určení správného terapeutického plánu a jeho pravidelná re-evaluace na podkladě nově zjištěných nálezů nebo klinických příznaků objevujících se u pacienta. Toto bývá obecně nazýváno jako doporučený postup (angl. guideline). Na prevenci těchto příhod se musí pamatovat v průběhu anestezie, vlastního operačního výkonu i v pooperačním období. Včasné rozpoznání hrozících nebo rozvinutých komplikací vyžaduje dokonalou znalost jejich příznaků a umožňuje jejich průběh vhodnou terapií zmírnit. Pooperační komplikace se projevují klinickými známkami postižení tkáně, ústrojí nebo celého organismu. Klinické obrazy těchto stavů mohou být rozmanité. Komplikace chirurgických výkonů zhoršují stav pacienta, prodlužují hospitalizaci a mohou vést k prodloužené neschopnosti, invaliditě i úmrtí pacienta.

K objektivnímu hodnocení komplikací se používají různá schémata, nejčastěji stupnice podle Claviena:

(1) stupeň I – jakákoliv odchylka od normálního průběhu, bez potřeby léčby,

(2) stupeň II – potřeba farmakologické léčby a/nebo transfuze,

(3) stupeň III – potřeba chirurgické, endoskopické či radiologické intervence, přičemž stupeň IIIa je bez celkové anestezie a stupeň IIIb je s celkovou anestezií,

(4) stupeň IV – život ohrožující včetně příhod CNS, vyžadující intenzivní péči, přičemž stupeň IVa značí dysfunkci jednoho orgánu, včetně dialýzy a stupeň IVb odráží multiorgánovou dysfunkci a

(5) stupeň V, jenž značí smrt. Některé z komplikací patří mezi akutní stavy a jsou popsány v příslušné kapitole.

Rozdělení podle rozsahu:

  • místní,

  • celkové.

Rozdělení podle období výskytu:

  • preoperační (angl. preprocedural, preoperative),

  • peroperační (angl. peroperative) – akutní,

  • pooperační (angl. postprocedural, postoperative) – časné nebo pozdní.

Rozdělení podle predikatability:

  • časté,

  • předvídatelné (prediktabilní, suspektní),

  • nepředvídatelné (neprediktabilní).

Rozdělení podle charakteru:

  • metabolické,

  • nemetabolické.

Rozdělení podle příčiny:

  • infekční,

  • fyzikální,

  • iatrogenní,

  • způsobené pacientem.

Peroperační celkové komplikace

Patří sem zejména kardiopulmonální komplikace (bradykardie, srdeční zástava), alergie, záměna medikace, maligní hypertermie a hyperpyrexie. Tyto stavy jsou popsány v kapitole akutní stavy.

Peroperační místní komplikace

KRVÁCENÍ – jedná se o stav normálně provázející chirurgický výkon. Důležité je výraznější krvácení, které může být způsobeno vrozenou nebo získanou poruchou hemostázy. Při velkém odvodu z drénu ještě na operačním sále je třeba rozpustit stehy a operační ránu zrevidovat.

PEROPERAČNÍ OTOK – bývá častější u déletrvajících operací. Může způsobit obturaci horních cest dýchacích.

MECHANICKÉ POŠKOZENÍ OPERAČNÍHO INSTRUMENTÁRIA – nebezpečné je zejména zalomení části nástroje v tkáních.

POŠKOZENÍ NERVU – nejčastěji se jedná o zhmoždění nervu (kontuzi) nebo stlačení nervu (kompresi) chirurgickým nástrojem. Dále může dojít k přetažení nervu (distenzi) při manipulaci s tkáněmi. Nebezpečné je trauma nervu elektrokoagulací, která jej může nevratně poškodit. U všech těchto stavů se ujistíme, že nerv nebude pooperačně dále traumatizován, a v pooperačním období podáváme B-komplex, v závislosti na typu příslušného nervu provádíme rehabilitaci a vyčkáváme zotavení. Nebezpečné je zachycení nervu do ligatury, opichu nebo stehu, kde je nutné co nejdříve nerv uvolnit (deliberace). Částečné nebo úplné přetětí nervu je třeba co nejdříve mikrochirurgicky řešit suturou. Nejzávažnější komplikací, které se musíme maximálně vyvarovat, je navinutí nervu na rotační nástroj, kdy dochází k rozsáhlé destrukci struktur nervu i mimo operovanou oblast.

FRAKTURA – může provázet výkony, u kterých byla použita vyšší síla, nebo práci v terénu kosti oslabené patologickým procesem.

ELIMINACE GLANDULA PARATYROIDEA – může být komplikací operace na krku. Provedeme autotransplantaci příštítného tělíska do svalu na krku nebo předloktí.

PORANĚNÍ TRACHEY – řešíme ji přímou suturou, pomocí fasciální plastiky nebo tkáňového lepidla.

PORANĚNÍ JÍCNU – jedná se o závažnou komplikaci, kterou je obvykle nutno řešit otevřeně chirurgicky na specializovaném oddělení hrudní chirurgie.

PORANĚNÍ DUCTUS THORACICUS (chylózní píštěl) – pokusy o suturu jsou ve většině případů i při mikrochirurgické technice předem odsouzeny k nezdaru, a proto provedeme ligaturu. Pokud si nejsme místem podvazu jisti, založíme drenáž, operační ránu kryjeme mírným tlakovým obvazem a ordinujeme zákaz podávání potravy per os po několik dní. Poslední možnost řešení je podvaz kmene ductus thoracicus z levostranné torakotomie.

PORANĚNÍ PLEURA PARIETALIS – vzniká při operaci v dolních částech krku poraněním cupula pleurae. Suturu provádí hrudní chirurg při selektivní intubaci a vyvolaném kolapsu příslušné plíce. Ve všech případech zavádíme hrudní drén.

TRACHEOMALACIE (kolaps trachey) – je vyvolána dlouhodobým tlakem patologického útvaru na chrupavku, kterou mění na vazivo. V takovém případě provádíme tracheopexi, kdy patologicky změněné chrupavky přichytíme k okolním útvarům (infrahyoidní svaly, kůže) a zabráníme tak jejich kolapsu. Lze použít i tracheofixaci k pevné dlaze. Vzácně je třeba provést tracheostomii.

ZALAMOVÁNÍ VYCHÝLENÉ PRŮDUŠNICE – působí poruchu průchodnosti dýchacích cest. Řešením je přichycení k okolním útvarům – tracheopexe nebo plikace prodloužených a zeslabených infrahyoidních svalů, která redukuje prázdný submuskulární prostor.

ASPIRACE CIZÍHO TĚLESA – je popsána v kapitole akutní stavy.

PRODLOUŽENÍ OPERACE – vzniká nejčastěji jako následek jiné komplikace, nejčastěji krvácení, poškození některé struktury nebo nečekané anatomické nebo patologické překážky.

Pooperační celkové komplikace

POOPERAČNÍ NEMOC – jedná se o soubor poruch, které mají svůj původ v operačním traumatu. Stupeň pooperační nemoci závisí na typu operace, velikosti ztráty krve, poruch vyplývajících ze základního onemocnění a snížené odolnosti organismu proti škodlivinám a z poruch vyplývajících z anestezie a operačního výkonu. Mezi základní příznaky patří hyperemie a edém v operační ráně, nespavost, bolest, celková slabost, snížení nebo výkyvy krevního tlaku, dušnost, poruchy prokrvení, zrychlení tepu, zvracení, zvýšená teplota, zástava plynů, oligurie a retence moči. K této komplikaci jsou náchylní zejména jedinci s chronicky zvýšeným tonem parasympatiku a hypotenzí. Pacient většinou vyžaduje klid na lůžku a celkovou podporu. Při výraznějších příznacích je nutno řešit ty poruchy, které jsou v popředí klinického obrazu. Podáváme náhradní roztoky, transfuze krve a krevní plazmy a další léky.

OPERAČNÍ ŠOK – jedná se o výraznou celkovou reakci organismu na operační trauma. Nejvýznamnějším příznakem je hypotenze, doprovázená hypoxií a oligurií. Objektivní nález se opírá o zjištění tachykardie, malé tlakové amplitudy, nevýrazného pulzu a psychické alterace. Ze subjektivních příznaků je v popředí pocit žízně. Významnou součástí prevence šoku je podávání tekutin a tlumení bolesti. Při rozvinutém obraze pooperačního šoku jej léčíme podle zásad terapie šoku, zejména zajistíme žilní přístup, podáváme náhradní roztoky a monitorujeme životní funkce pacienta i diurézu.

POOPERAČNÍ HYPERTERMIE – mírný stupeň hypertermie je pravidelným jevem, přičemž pokles teploty do normálních hodnot by měl nastat do 3 dnů po operaci. Příčin přetrvávajících vysokých teplot je celá řada. V popředí stojí infekce rány nebo infekce močových cest, dýchacího nebo trávicího traktu. Horečka provází i šok, dehydrataci a získanou insuficienci endokrinních žláz nebo jater. Léčba pooperační hypertermie závisí na etiologii.

GENERALIZACE INFEKCE (pooperační celková infekce) – mohou se objevit bezprostředně po operaci, ale také za řadu let ve formě metastatické infekce. Jejich léčba je velmi svízelná. Jejich základním projevem je zvýšená tělesná teplota, která trvá déle než 48 hodin po operaci. V takovém případě musíme pátrat po flebitidách okolo kanyl, respiračních a močových infekcích, ranných infekcích nebo infekcích okolo implantátů a zaměřit tímto směrem vyšetření, neboť to jsou nejčastější zdroje generalizace infekce. Je vhodné sonografické nebo CT vyšetření. Známky svědčící pro infekční původ zvýšených teplot jsou pooperační leukocytóza nad 10 × 109/l, tělesná teplota nad 38,5 °C, zvýšená hladina urey a předoperační trauma. Za velmi nevhodné se v tomto kontextu jeví nasazování antibiotik časně po operaci tehdy, když kromě zvýšené teploty chybějí další známky svědčící pro infekci – taková konstelace může zamaskovat rozvíjející se generalizaci infekce.

KARDIOVASKULÁRNÍ KOMPLIKACE – při dobré předoperační přípravě nejsou časté. Tyto komplikace lze častěji očekávat u pacientů s pozitivní anamnézou kardiovaskulárního onemocnění. Většinou jsou součástí jiných (systémových) komplikací.

FLEBOTROMBÓZA – v chirurgii vzniká zejména v pooperačním období. Tromby vznikají v oblasti operační rány nebo v žilách vzdálených od operační rány, nejčastěji v hlubokém žilním systému bérce, stehna a malé pánve. Jindy vznikají tromby pod obrazem tromboflebitidy. V klinickém obraze zjišťujeme (1) subfebrilie – Michaelisův příznak, (2) bolesti na plosce nohy – Payrův příznak, (3) bolesti lýtka při dorzální flexi nohy v hlezenním kloubu při současné extenzi v koleně – Homansův příznak, (4) bolestivost při palpaci postižené žíly – Tschmarkeho příznak, (5) bolestivost při pohybech relaxovaným lýtkem – Ducuingův příznak, (6) tužší konzistence lýtka, (7) edém končetiny různého rozsahu, (8) mírná leukocytóza a (9) zvýšená sedimentace a laboratorní markery koagulace. Tyto příznaky jsou maximálně vyznačeny u tromboflebitid, kde nacházíme i brkovitě ztluštělou žílu a přibývání otoku na postižené straně. Nebezpečí trombózy i tromboflebitidy spočívá v embolizaci trombu, zejména embolii plicních nebo mozkových cév. Zásadním krokem je potvrzení diagnózy sonografickým a dopplerovským vyšetřením postižené končetiny. Terapii tromboembolické nemoci řídí internista. Spočívá v aplikaci nízkomolekulárního heparinu.

PLICNÍ EMBOLIE – vzniká na podkladě tromboembolie, nebo méně často metastatické infekční embolizace nebo vzduchové embolie. Podle rozsahu embolie se projevuje až náhlým výrazným zhoršením celkového stavu až ztrátou vědomí, bodavou bolestí na hrudi, dušností, cyanózou, krvavou expektorací a zvýšenou teplotou. Prevencí jsou zejména předoperační a pooperační opatření k zabránění tromboembolické nemoci, která snižují výskyt plicní embolie o 50 %. Léčbu akutní plicní embolie je nutné provádět ve spolupráci s interním oddělením. Spočívá v systémové nebo lokální (cílené) trombolýze. V indikovaných případech je indikována operační léčba na kardiochirurgickém pracovišti.

VZDUCHOVÁ EMBOLIE – jedná se o typickou komplikaci krčních operací vznikající na podkladě náhodného otevření lumen krční žíly. Prevencí komplikace je vedení celkové anestezie v přetlaku.

PNEUMONIE – má původ v sekundární infekci plicní tkáně. Její vznik podporuje zejména dlouhodobá imobilizace a celkové oslabení organismu. Léčba spočívá v podávání antibiotik podle citlivosti, podávání expektorancií, inhalační léčbě a dechové i celkové rehabilitaci.

SOOR – vyskytuje se po operacích u velmi sešlých pacientů a jako následek dlouhodobé léčby antibiotiky.

PLICNÍ EDÉM – vzniká nejčastěji na podkladě srdečního selhávání a při nadměrném podání náhradních roztoků. Může se rozvíjet i u plicní embolizace.

ATELEKTÁZA PLIC – jedná se o komplikaci, která se vyskytuje zejména po hrudních operacích. Při operacích v orofaciální oblasti je velmi vzácná. Její léčba spočívá v intenzivní dechové rehabilitaci, u intubovaných nemocných s dýchacím režimem s pozitivním end-respiračním tlakem.

NAUZEA A ZVRACENÍ – v prvním pooperačním dni se obvykle projevuje jako následek premedikace, anestezie a podávání analgetik. V časném pooperačním období je pacient ohrožen aspirací žaludečního obsahu. Namístě je odsávání zvratků z dutiny ústní, uložení pacienta na bok, případně zavedení nazogastrické sondy. Pacientovi aplikujeme antiemetika. Pozdější výskyt zvracení je projevem komplikací, které musejí být cíleně řešeny. Nejčastěji se jedná o atonii hladkého svalstva v trávicím traktu nebo porušení elektrolytové rovnováhy. V případě akutní pooperační dilatace žaludku je nutno přebytečný žaludeční obsah odsát sondou.

PORUCHY VODNÍHO A ELEKTROLYTOVÉHO HOSPODÁŘSTVÍ – jsou podrobně probrány v kapitole patofyziologie. Mezi nejčastější patří v pooperačním období dehydratace, hyponatremie, hypokalemie a hypoproteinemie. Léčbou je dodání chybějících složek orálně nebo častěji parenterálně.

PSEUDOMEMBRANÓZNÍ ENTEROKOLITIDA – jedná se o závažnou komplikaci u dlouhodobě hospitalizovaných osob oslabených nejen základním onemocněním, ale i léčbou kombinací mnoha antibiotik. Nezřídka se vyskytuje u diabetiků. U většiny těchto pacientů je prokázána infekce Clostridium difficile, méně často stafylokoková infekce. Onemocnění začíná náhlým vzestupem teploty a zástavou střevní pasáže, s difuzní bolestí břicha a distenzí tračníku. Kolonoskopicky je možné prokázat odlučující se sliznici střevní ve formě pablán, jež vede záhy k přechodu střevní parézy do úporných, nemocného značně vyčerpávajících průjmů. Vlastního původce se daří prokázat kultivačně jen velmi obtížně, je však možný nepřímý průkaz sérologický a stanovení jeho toxinů. Léčba spočívá zejména v rehydrataci infuzemi, podávání metronidazolu a vankomycinu perorálně a v pozvolném navození eubiotické rovnováhy ve střevě. Zavčas konzervativně nezvládnutá infekce vyžaduje provedení subtotální resekce střeva. Letalita této vážné komplikace je velmi vysoká. Závažnost onemocnění je zdůrazněna tím, že se jedná o nozokomiální až iatrogenní infekci, neboť jak eliminaci fyziologické střevní flóry antibiotiky, tak přenosu původce kolitidy personálem je možné předcházet.

AKUTNÍ SELHÁNÍ STŘEVNÍCH FUNKCÍ (pooperační ileus, selhání střev I. typu) – představuje selhání nutričních a metabolických funkcí trávicího traktu. Rozsah jeho závažnosti kolísá od stabilního celkového stavu s pouhou distenzí střevních kliček, zvracením a následnou spontánní úpravou během několika dní při zavedené nazogastrické drenáži a náležité úpravě vodního a minerálového hospodářství až ke kritickému stavu, kdy pacienti vyžadují resuscitační péči na jednotce intenzivní péče. Nejčastěji se rozvíjí v časném pooperačním období. U mimobřišních operací, kam patří většina operací v orofaciální oblasti s výjimkou některých rekonstrukčně-chirurgických postupů, má paralytický, nikoli obstrukční charakter – dochází zde k narušení koordinace střevní motility, která je podmíněna celkovou anestezií, zánětlivými mediátory a celkovou perioperační zátěží. V chirurgii orofaciální oblasti je tento stav relativně vzácný. Prevencí stavu je zejména optimalizace tekutinové terapie se zabráněním perioperační hyperhydrataci, předoperační podávání sacharidů, časná pooperační mobilizace, časný perorální příjem tekutin a vhodná šetřící dieta.

SMRT – jedná se o nejzávažnější komplikaci, kterou musíme vzít vždy v úvahu.

Pooperační místní komplikace

DEHISCENCE RÁNY (rozpad rány, rozestup rány, dehiscentio suturae) – rozlišujeme částečnou a úplnou dehiscenci. Spočívá v oddálení okrajů rány od sebe. Dochází k ní v důsledku poruchy hojení rány, méně často v důsledku nesprávné šicí techniky (invertované okraje rány, nepřesná adaptace okrajů rány, šití pod napětím). Povolení sutury v hlubších vrstvách se může projevit pozdějším vyhřeznutím (herniací) hluboko uložených struktur do podkoží, neboli kýlou v jizvě – hernia in cicatrice. Na podkladě stupně poruchy hojení rány můžeme buď ránu nechat zhojit per secundam intentionem, nebo provést resuturu rány.

INFEKCE RÁNY (ranná infekce) – většina chirurgických ran je do určité míry kontaminována i přes veškerou snahu postupovat při operaci asepticky. Běžnou minimální kontaminaci infekčními agens však imunitní systém pacienta zvládne. K infekci rány dochází v důsledku masivnější kontaminace rány, která může být podpořena tvorbou hematomu, vytvořením mrtvého prostoru, ponecháním nebo zanesením cizího tělesa, ponecháním nekrotické tkáně nebo vytvořením ischemie, nesterilním ošetřením rány, nešetrným operačním postupem, lacerací rány, kompresí rány vedoucí k nekróze nebo sníženou imunitou pacienta. Infekci rány rozdělujeme na časnou, jejíž příznaky se vyskytují v řádu hodin až dní, a pozdní, vyskytující se v řádu týdnů. Výskyt ranných infekcí závisí i na typu předoperačního a peroperačního stavu kontaminace rány: (1) rány čisté, předpokládající zanedbatelnou kontaminaci z vnějších i vnitřních zdrojů, mají za normálních okolností výskyt ranné infekce do 1 %, (2) rány čisté kontaminované, vyznačující se malou, převážně endogenní kontaminací, mají výskyt ranné infekce do 2 %, (3) rány kontaminované, mají výskyt ranné infekce do 30 %, toto riziko lze však významně snížit antibiotickou profylaxí, speciálními operačními technikami a otevřeným hojením povrchových vrstev rány s odloženou primární suturou, a (4) rány kontaminované infikované, jež jsou znečištěny masivním vstupem infekce, mají výskyt ranné infekce v řádu desítek procent – toto riziko lze opět snížit správným chirurgickým řešením a přípravou pacienta před operací. Výskyt ranných infekcí má být na každém oddělení sledován a při výskytu nad 2 % u čistých ran a nad 5 % u čistých kontaminovaných ran zjednána nápravná opatření. Obecně k ranné infekci dochází, pokud je v ráně více než 105 mikroorganismů na 1 gram tkáně. Nejčastěji ji způsobují streptokoky a stafylokoky, typicky Streptococcus pyogenes. Tuto skutečnost je třeba korigovat stupněm patogenity mikroorganismů, charakterem imunitní odpovědi organismu a dalšími lokálními a celkovými faktory ovlivňujícími hojení (kouření, dekompenzovaný diabetes). Infekce rány vyústí v lokální zánět se všemi typickými příznaky. Každá zvýšená pooperační tělesná teplota vyžaduje kontrolu rány. Bolest a palpační bolestivost rány, edém kůže, napětí stehů, zarudnutí a sekrece z rány představují typické příznaky, které se mohou projevit poměrně časně, někdy už několik hodin po operaci. Pacient vnímá „pocit škrtícího obvazu”. Jindy infekce probíhá latentně, je maskována antibiotiky a projeví se až po řadě dnů, méně často i let. K ozřejmění infekce přispěje palpace rány a jejího okolí za sterilních kautel, případně opatrné rozpuštění povrchových vrstev v podezřelé části rány. Součástí diagnostiky je odběr

Nahrávám...
Nahrávám...