2.1.4
Hodnocení standardů
NahoruHodnotící kritéria
Prakticky všechny dostupné hodnotící nástroje a postupy se snaží
doporučení, standard diagnostické a terapeutické péče, případně diagnostického
nebo terapeutického postupu popsat z pohledu následujících oblastí
(hledisek):
NahoruStruktura a obsahová stránka
1. Struktura a obsahová stránka daného dokumentu.
Hodnocení rozsahu a účelu daného dokumentu se zabývá potenciálním
dopadem doporučení na společnost a na populaci pacientů. Vyhodnocuje, zda
celkové zaměření doporučení je detailně popsáno a jsou známy předpokládané
přínosy použití tohoto postupu při řešení daného klinického problému.
Musí být tedy jasně poznán přínos aplikace daného postupu v
konkrétních pojmech, např. prevence dlouhodobých komplikací pacientů s diabetem
nebo snížení rizika srdečních komplikací u nemocných s předchozím infarktem
myokardu nebo racionální způsob předepisování antidepresivní terapie. Standard
nebo doporučení by zejména mělo obsahovat detailní popis klinických otázek a
problematiky, které daný dokument poskytuje, na konkrétním případě, např.
kolikrát ročně by mělo být měřeno HpA1c u pacientů s diabetem nebo jaká je
denní dávka Acylpyrinu u pacientů s prokázaným akutním infarktem myokardu,
případně zda je při léčbě nemocných s depresí použití SSRI (selektivní
inhibitory zpětného vychytávání serotoninu – slow serotonine reuptake
inhibitors) účinnější než podávání TCA (tricyklických antidepresiv). Hodnocený
materiál musí jasně obsahovat popis cílové populace, pro kterou je doporučení
určeno, tzn. věkový rozsah, pohlaví, klinický popis stavu, případně výskyt
komorbidity, například doporučení pro terapii stavu diabetes mellitus zahrnuje
pouze pacienty, kteří neužívají inzulínovou terapii a nemají současně
kardiovaskulární obtíže. Doporučení pro léčbu deprese zahrnuje pouze pacienty
se závažnou depresí podle kritérií ESM-IV a nezahrnuje pacienty s psychotickou
symptomatologií a pacienty v dětském věku. Doporučení pro screening karcinomu
prsu zahrnuje pouze ženy ve věkové skupině od 50 do 70 let bez předchorobí
rakoviny a bez známé rodinné zátěže rakoviny prsu.
NahoruSystematičnost a vědecký přístup
2. Systematičnost a respektování vědeckého postupu při tvorbě materiálů představují významnou oblast, která musí být též zhodnocena. Je třeba
při hodnocení popsat, zda byly dodrženy systematické způsoby vyhledávání
průkazných podkladových dokumentů, na jejichž základě byl materiál vypracován,
zda byla kritéria pro zařazení jednotlivých podkladových dokumentů jasně v
materiálu zdokumentována. Zda jsou jasně formulovány metody, jimiž se došlo k
závěrům, která uvedený materiál obsahují. Zda bylo přihlédnuto k přínosu,
vedlejším účinkům a rizikům daného postupu při formulování doporučení. Dodržení
vědeckého postupu tvorby daného dokumentu tedy zahrnuje detailní popis
strategie, která byla použita pro vyhledání průkazních materiálů a uvedení
pojmů (klíčových slov a frází), na základě kterých bylo prohledávání dostupné
literatury provedeno, zdroje, které byly prohledávány, a literatura, která byla
vyhledáváním pokryta.
Zdroje mohou zahrnovat elektronické databáze (MEDLINE, EMBASE,
CINAHL) databáze systematických přehledů (např. Cochranovu knihovnu, DARE),
ruční prohledávání časopisů, sborníků z konferencí, případně použití jiných
doporučení (např. z National Guideline Clearing House nebo the German Guideline
Clearing House).
NahoruPopis výběru kritérií
Publikovaný materiál musí obsahovat kritéria, na základě kterých
byly zahrnuty, příp. nezahrnuty vyhledané podklady do vlastního doporučení.
Kritéria musí být též popsána natolik podrobně, aby bylo možno jasně stanovit,
která kritéria nebyla zohledněna při tvorbě daného standardu nebo doporučení.
Například mohou autoři uvést, že se rozhodli zahrnout pouze průkazné dokumenty,
které vznikly na základě dvojitě zaslepených prospektivních randomizovaných
studií, a materiály, které byly publikovány v anglickém jazyce. Předkládaný
materiál by měl obsahovat zmínku o tom, jakým způsobem byly formulovány finální
závěry a na základě jakého způsobu rozhodování. Metody pro rozhodování mohou
například zahrnovat hlasování, techniky sloužící k dosažení kolektivní shody
(např. DELPHI). Měly by být popsány oblasti, kde se nepodařilo ke shodě dojít a
způsob, jakým byly takovéto případné konflikty řešeny. Publikovaný materiál by
měl brát v úvahu prospěch, vedlejší účinky a případná rizika daného doporučení.
Například doporučení týkající se terapie karcinomu prsu by mělo obsahovat
rozbor předpokládaných výsledků užitých způsobů léčení. To může vyžadovat
publikaci údajů, které se týkají celkového přežití, kvality života, vedlejších
účinků, případně způsobu jejich předcházení, a diskuzi, která by srovnávala
způsoby terapie vzájemně mezi sebou. Publikovaný dokument by měl obsahovat
průkazné pasáže, že se o takových problémech diskutovalo a že byly řešeny.
V podrobném přehledu se jedná tedy o hodnocení v následující
kategoriích:
Existuje explicitní (zřetelná) vazba mezi doporučením a průkazností
dokumentů, na základě kterých byl standard či doporučení vytvořeno?
Byl výsledný materiál oponován externími oponenty před vlastním
uveřejněním? Obsahuje materiál zmínku o způsobu, jakým bude doporučení
aktualizováno? V praxi to tedy znamená, že každé uvedené doporučení daného
dokumentu má být odkázáno na seznam publikací či průkazných materiálů, na
jejichž podkladě byl tento závěr učiněn. Materiál by měl být oponován formou
externí oponentury a oponenti by neměli být součástí skupiny, která materiál
vypracovávala. Tato skupina by měla zahrnovat experty klinických oblastí
popisovaného procesu a zároveň metodologické experty, čili odborníky, kteří se
dlouhodobě zabývají tvorbou doporučených postupů či standardů. V této
souvislosti může být uvedeno i zahrnutí reprezentantů pacientů. Dokument může
obsahovat zmínku o způsobu provádění externí oponentury a může obsahovat seznam
externích oponentů a institucí, u kterých jsou zaměstnáni. Doporučení musí
odrážet současný stav vědeckého poznání. V dokumentu by mělo být jasně uvedeno,
jakým způsobem budou doporučení aktualizována, např. uvedením časového
horizontu platnosti, resp. omezení platnosti daného dokumentu, a uvedena
skupina, která je „vlastníkem“ daného standardu a která průběžně sleduje změny
v dané oblasti tak, aby je byla schopna při aktualizaci do daného materiálu
zahrnout.
NahoruKvalita autorské skupiny
3. Ohodnocení kvalit autorské skupiny, která je za tvorbu
daného komplexního standardu nebo doporučení zodpovědná. V praxi to předpokládá
zjistit, zda tato skupina zahrnuje odborníky ze všech profesionálních skupin,
které mají k danému medicínskému doporučení vztah. Zda byli do pracovní skupiny
zahrnuti i vlastní pacienti a byl-li brán zřetel na jejich potřeby a jejich
názory? Je přesně vymezena cílová skupina uživatelů, pro něž má sloužit daný
popisovaný postup či standard? Byla doporučení uváděná v předloženém materiálu
odzkoušena na pilotní skupině cílových uživatelů?
Hodnocení této kategorie při „bodování“ kvality daného doporučení či
postupu jednoznačně odkazuje na profesní skupinu, která se v určitém stadiu na
tvorbě materiálu podílela. Může zahrnovat popis členů řídícího výboru dané
skupiny, výzkumného týmu, který se zabýval výběrem podkladových dokumentů, na
základě kterých bylo doporučení vytvořeno, skupiny, která vytvářela doporučení.
Do této skupiny většinou nezahrnujeme recenzenty, kteří se podíleli na procesu
externího hodnocení daného dokumentu, respektive na skupině, která tvořila
oponenty daného materiálu. Fakt, že i cílová skupina pacientů měla možnost
komentovat vytvářený dokument, lze poznat z uvedení zástupců pacientských
skupin, případně pacientů jako součásti týmu, který daný dokument vytvářel.
Dokument by měl obsahovat i zmínku o tom, zda byly do tvorby zahrnuty
zkušenosti pacientů a byly vzaty v potaz skupinou, která daný dokument
vypracovávala. Tato skutečnost musí být v daném dokumentu explicitně
uvedena.
NahoruCílová skupina
Cílová skupina uživatelů daného materiálu musí být ve standardu či
doporučení jednoznačně uvedena, aby byla schopna okamžitě identifikovat, zda je
předkládaný materiál pro ni relevantní. Cílová skupina uživatelů doporučení
může být např. definována v případě doporučení popisujícího diagnostiku a
terapii bolesti zad jako všeobecní lékaři, neurologové, ortopedi, revmatologové
a fyzioterapeuti. Předkládaný materiál by měl být ověřen validací v rámci
skupiny cílových uživatelů před vlastní publikací daného doporučení či
standardu, např. doporučení může být pilotním způsobem odzkoušeno v několika
ambulancích primární péče nebo ortopedických odděleních zdravotnických
zařízení. Způsob tohoto pilotního odzkoušení by měl být v doporučení
uveden.
NahoruPřehlednost a forma prezentace
4. Přehlednost a forma vlastní prezentace daného materiálu je
další oblastí, ve které se materiály hodnotí. Jde o zhodnocení, zda jsou
doporučení dostatečně specifická a dostatečně jednoznačná. Existují-li rozdílné
názory na postup v dané situaci, je třeba, aby je doporučení jednoznačně
uvedlo.
Klíčová doporučení musí být snadno v daném materiálu
identifikovatelná. Materiál obsahuje popis vhodných nástrojů použitelných při
vlastním používání doporučení či standardu.
Doporučení tedy musí obsahovat konkrétní a precizní popis, jaký
postup je ve které situaci považován za odpovídající a pro jakou skupinu
pacientů na základě nejlepších dosažitelných informací vycházejících z
aktuálního stavu vědeckého poznání. Jako příklad specifického doporučení lze
uvést: „Antibiotika je nutné předepsat dítěti staršímu 2 let s diagnózou zánětu
středního ucha (otitis media), trvá-li déle než 3 dny nebo se stav zhoršuje po
předchozí návštěvě u lékaře i přes adekvátní léčbu prostředky tlumícími bolest.
V takovémto případě je vhodné aplikovat Amoxycillin po dobu 7 dnů“. Příkladem
mlhavého doporučení může například být: „Antibiotika jsou doporučena u případů
s abnormním, příp. komplikovaným průběhem“. Je však třeba mít na paměti, že i
kvalitní informace o dané léčbě nemusí být vždy zcela jednoznačné a že existuje
vždy určitá míra nejistoty při terapii chorobných stavů. V takovýchto případech
je žádoucí, aby standard nebo doporučení specifikovalo jasně míru existující
nejistoty. Předkládaný materiál musí brát v potaz různé alternativy (variantní
možnosti) screeningu, prevence, diagnózy a léčby stavu, kterého se týká. V
úvahu připadající možnosti musí být všechny jasně popsány. Např. doporučení pro
léčbu deprese může zahrnovat následující alternativy:
-
terapii pomocí TCA,
-
terapii pomocí SSRI,
-
psychoterapii,
-
kombinaci farmakologické a psychologické terapie.
NahoruÚprava doporučení
Uživatelé by měli co nejpřímočařejším způsobem nacházet relevantní
doporučení. Tato doporučení by měla odpovídat na základní klinickou otázku
(otázky), které se hodnocený materiál týká. Toho lze dosáhnout různou formou
grafické úpravy. Např. zásadní doporučení mohou být uvedena formou přehledu ve
vymezeném rámečku, mohou být vytištěna silným, podtrženým nebo proloženým typem
písma nebo v ideálním případě vhodně graficky prezentována algoritmem nebo…