dnes je 29.3.2024

Input:

Hodnocení standardů

2.6.2008, Zdroj: Verlag Dashöfer

2.1.4
Hodnocení standardů

Hodnotící kritéria

Prakticky všechny dostupné hodnotící nástroje a postupy se snaží doporučení, standard diagnostické a terapeutické péče, případně diagnostického nebo terapeutického postupu popsat z pohledu následujících oblastí (hledisek):

Struktura a obsahová stránka

1. Struktura a obsahová stránka daného dokumentu.

Hodnocení rozsahu a účelu daného dokumentu se zabývá potenciálním dopadem doporučení na společnost a na populaci pacientů. Vyhodnocuje, zda celkové zaměření doporučení je detailně popsáno a jsou známy předpokládané přínosy použití tohoto postupu při řešení daného klinického problému.

Musí být tedy jasně poznán přínos aplikace daného postupu v konkrétních pojmech, např. prevence dlouhodobých komplikací pacientů s diabetem nebo snížení rizika srdečních komplikací u nemocných s předchozím infarktem myokardu nebo racionální způsob předepisování antidepresivní terapie. Standard nebo doporučení by zejména mělo obsahovat detailní popis klinických otázek a problematiky, které daný dokument poskytuje, na konkrétním případě, např. kolikrát ročně by mělo být měřeno HpA1c u pacientů s diabetem nebo jaká je denní dávka Acylpyrinu u pacientů s prokázaným akutním infarktem myokardu, případně zda je při léčbě nemocných s depresí použití SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu – slow serotonine reuptake inhibitors) účinnější než podávání TCA (tricyklických antidepresiv). Hodnocený materiál musí jasně obsahovat popis cílové populace, pro kterou je doporučení určeno, tzn. věkový rozsah, pohlaví, klinický popis stavu, případně výskyt komorbidity, například doporučení pro terapii stavu diabetes mellitus zahrnuje pouze pacienty, kteří neužívají inzulínovou terapii a nemají současně kardiovaskulární obtíže. Doporučení pro léčbu deprese zahrnuje pouze pacienty se závažnou depresí podle kritérií ESM-IV a nezahrnuje pacienty s psychotickou symptomatologií a pacienty v dětském věku. Doporučení pro screening karcinomu prsu zahrnuje pouze ženy ve věkové skupině od 50 do 70 let bez předchorobí rakoviny a bez známé rodinné zátěže rakoviny prsu.

Systematičnost a vědecký přístup

2. Systematičnost a respektování vědeckého postupu při tvorbě materiálů představují významnou oblast, která musí být též zhodnocena. Je třeba při hodnocení popsat, zda byly dodrženy systematické způsoby vyhledávání průkazných podkladových dokumentů, na jejichž základě byl materiál vypracován, zda byla kritéria pro zařazení jednotlivých podkladových dokumentů jasně v materiálu zdokumentována. Zda jsou jasně formulovány metody, jimiž se došlo k závěrům, která uvedený materiál obsahují. Zda bylo přihlédnuto k přínosu, vedlejším účinkům a rizikům daného postupu při formulování doporučení. Dodržení vědeckého postupu tvorby daného dokumentu tedy zahrnuje detailní popis strategie, která byla použita pro vyhledání průkazních materiálů a uvedení pojmů (klíčových slov a frází), na základě kterých bylo prohledávání dostupné literatury provedeno, zdroje, které byly prohledávány, a literatura, která byla vyhledáváním pokryta.

Zdroje mohou zahrnovat elektronické databáze (MEDLINE, EMBASE, CINAHL) databáze systematických přehledů (např. Cochranovu knihovnu, DARE), ruční prohledávání časopisů, sborníků z konferencí, případně použití jiných doporučení (např. z National Guideline Clearing House nebo the German Guideline Clearing House).

Popis výběru kritérií

Publikovaný materiál musí obsahovat kritéria, na základě kterých byly zahrnuty, příp. nezahrnuty vyhledané podklady do vlastního doporučení. Kritéria musí být též popsána natolik podrobně, aby bylo možno jasně stanovit, která kritéria nebyla zohledněna při tvorbě daného standardu nebo doporučení. Například mohou autoři uvést, že se rozhodli zahrnout pouze průkazné dokumenty, které vznikly na základě dvojitě zaslepených prospektivních randomizovaných studií, a materiály, které byly publikovány v anglickém jazyce. Předkládaný materiál by měl obsahovat zmínku o tom, jakým způsobem byly formulovány finální závěry a na základě jakého způsobu rozhodování. Metody pro rozhodování mohou například zahrnovat hlasování, techniky sloužící k dosažení kolektivní shody (např. DELPHI). Měly by být popsány oblasti, kde se nepodařilo ke shodě dojít a způsob, jakým byly takovéto případné konflikty řešeny. Publikovaný materiál by měl brát v úvahu prospěch, vedlejší účinky a případná rizika daného doporučení. Například doporučení týkající se terapie karcinomu prsu by mělo obsahovat rozbor předpokládaných výsledků užitých způsobů léčení. To může vyžadovat publikaci údajů, které se týkají celkového přežití, kvality života, vedlejších účinků, případně způsobu jejich předcházení, a diskuzi, která by srovnávala způsoby terapie vzájemně mezi sebou. Publikovaný dokument by měl obsahovat průkazné pasáže, že se o takových problémech diskutovalo a že byly řešeny.

V podrobném přehledu se jedná tedy o hodnocení v následující kategoriích:

Existuje explicitní (zřetelná) vazba mezi doporučením a průkazností dokumentů, na základě kterých byl standard či doporučení vytvořeno?

Byl výsledný materiál oponován externími oponenty před vlastním uveřejněním? Obsahuje materiál zmínku o způsobu, jakým bude doporučení aktualizováno? V praxi to tedy znamená, že každé uvedené doporučení daného dokumentu má být odkázáno na seznam publikací či průkazných materiálů, na jejichž podkladě byl tento závěr učiněn. Materiál by měl být oponován formou externí oponentury a oponenti by neměli být součástí skupiny, která materiál vypracovávala. Tato skupina by měla zahrnovat experty klinických oblastí popisovaného procesu a zároveň metodologické experty, čili odborníky, kteří se dlouhodobě zabývají tvorbou doporučených postupů či standardů. V této souvislosti může být uvedeno i zahrnutí reprezentantů pacientů. Dokument může obsahovat zmínku o způsobu provádění externí oponentury a může obsahovat seznam externích oponentů a institucí, u kterých jsou zaměstnáni. Doporučení musí odrážet současný stav vědeckého poznání. V dokumentu by mělo být jasně uvedeno, jakým způsobem budou doporučení aktualizována, např. uvedením časového horizontu platnosti, resp. omezení platnosti daného dokumentu, a uvedena skupina, která je „vlastníkem“ daného standardu a která průběžně sleduje změny v dané oblasti tak, aby je byla schopna při aktualizaci do daného materiálu zahrnout.

Kvalita autorské skupiny

3. Ohodnocení kvalit autorské skupiny, která je za tvorbu daného komplexního standardu nebo doporučení zodpovědná. V praxi to předpokládá zjistit, zda tato skupina zahrnuje odborníky ze všech profesionálních skupin, které mají k danému medicínskému doporučení vztah. Zda byli do pracovní skupiny zahrnuti i vlastní pacienti a byl-li brán zřetel na jejich potřeby a jejich názory? Je přesně vymezena cílová skupina uživatelů, pro něž má sloužit daný popisovaný postup či standard? Byla doporučení uváděná v předloženém materiálu odzkoušena na pilotní skupině cílových uživatelů?

Hodnocení této kategorie při „bodování“ kvality daného doporučení či postupu jednoznačně odkazuje na profesní skupinu, která se v určitém stadiu na tvorbě materiálu podílela. Může zahrnovat popis členů řídícího výboru dané skupiny, výzkumného týmu, který se zabýval výběrem podkladových dokumentů, na základě kterých bylo doporučení vytvořeno, skupiny, která vytvářela doporučení. Do této skupiny většinou nezahrnujeme recenzenty, kteří se podíleli na procesu externího hodnocení daného dokumentu, respektive na skupině, která tvořila oponenty daného materiálu. Fakt, že i cílová skupina pacientů měla možnost komentovat vytvářený dokument, lze poznat z uvedení zástupců pacientských skupin, případně pacientů jako součásti týmu, který daný dokument vytvářel. Dokument by měl obsahovat i zmínku o tom, zda byly do tvorby zahrnuty zkušenosti pacientů a byly vzaty v potaz skupinou, která daný dokument vypracovávala. Tato skutečnost musí být v daném dokumentu explicitně uvedena.

Cílová skupina

Cílová skupina uživatelů daného materiálu musí být ve standardu či doporučení jednoznačně uvedena, aby byla schopna okamžitě identifikovat, zda je předkládaný materiál pro ni relevantní. Cílová skupina uživatelů doporučení může být např. definována v případě doporučení popisujícího diagnostiku a terapii bolesti zad jako všeobecní lékaři, neurologové, ortopedi, revmatologové a fyzioterapeuti. Předkládaný materiál by měl být ověřen validací v rámci skupiny cílových uživatelů před vlastní publikací daného doporučení či standardu, např. doporučení může být pilotním způsobem odzkoušeno v několika ambulancích primární péče nebo ortopedických odděleních zdravotnických zařízení. Způsob tohoto pilotního odzkoušení by měl být v doporučení uveden.

Přehlednost a forma prezentace

4. Přehlednost a forma vlastní prezentace daného materiálu je další oblastí, ve které se materiály hodnotí. Jde o zhodnocení, zda jsou doporučení dostatečně specifická a dostatečně jednoznačná. Existují-li rozdílné názory na postup v dané situaci, je třeba, aby je doporučení jednoznačně uvedlo.

Klíčová doporučení musí být snadno v daném materiálu identifikovatelná. Materiál obsahuje popis vhodných nástrojů použitelných při vlastním používání doporučení či standardu.

Doporučení tedy musí obsahovat konkrétní a precizní popis, jaký postup je ve které situaci považován za odpovídající a pro jakou skupinu pacientů na základě nejlepších dosažitelných informací vycházejících z aktuálního stavu vědeckého poznání. Jako příklad specifického doporučení lze uvést: „Antibiotika je nutné předepsat dítěti staršímu 2 let s diagnózou zánětu středního ucha (otitis media), trvá-li déle než 3 dny nebo se stav zhoršuje po předchozí návštěvě u lékaře i přes adekvátní léčbu prostředky tlumícími bolest. V takovémto případě je vhodné aplikovat Amoxycillin po dobu 7 dnů“. Příkladem mlhavého doporučení může například být: „Antibiotika jsou doporučena u případů s abnormním, příp. komplikovaným průběhem“. Je však třeba mít na paměti, že i kvalitní informace o dané léčbě nemusí být vždy zcela jednoznačné a že existuje vždy určitá míra nejistoty při terapii chorobných stavů. V takovýchto případech je žádoucí, aby standard nebo doporučení specifikovalo jasně míru existující nejistoty. Předkládaný materiál musí brát v potaz různé alternativy (variantní možnosti) screeningu, prevence, diagnózy a léčby stavu, kterého se týká. V úvahu připadající možnosti musí být všechny jasně popsány. Např. doporučení pro léčbu deprese může zahrnovat následující alternativy:

  1. terapii pomocí TCA,

  2. terapii pomocí SSRI,

  3. psychoterapii,

  4. kombinaci farmakologické a psychologické terapie.

Úprava doporučení

Uživatelé by měli co nejpřímočařejším způsobem nacházet relevantní doporučení. Tato doporučení by měla odpovídat na základní klinickou otázku (otázky), které se hodnocený materiál týká. Toho lze dosáhnout různou formou grafické úpravy. Např. zásadní doporučení mohou být uvedena formou přehledu ve vymezeném rámečku, mohou být vytištěna silným, podtrženým nebo proloženým typem písma nebo v ideálním případě vhodně graficky prezentována algoritmem nebo

Nahrávám...
Nahrávám...