GYN/11 - Dystokie ramének

3.3.11

GYN/11 – Dystokie ramének

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky

Nejsou.

Definice onemocnění

Dystokie ramének je porucha mechanismu porodu, kdy po porodu hlavičky dojde k zaklínění ramének v pánvi. Porod nelze dokončit pouhou přiměřenou trakcí za hlavičku a je nutné použít speciální manévry. Objektivní definice doporučuje hovořit o dystokii ramének, nedojde-li po porodu hlavy k porodu ramének do 60 sekund.

Patofyziologie

Dystokie ramének nastává poruchou mechanismu porodu ramének, kdy za normálních okolností vstupuje biakromiální průměr největšími průměry pánevních rovin a vykonává tak vnitřní rotaci podobně, jak je tomu u hlavičky plodu. Pomyslná spojnice ramének vstupuje šikmo do pánve tak, že zadní raménko vstupuje napřed do vyhloubení křížové kosti, kde se zapře a pákovým mechanismem se pod sponou porodí raménko přední. Vstupují-li obě raménka současně, zaklíní se obvykle přední raménko nad sponou, méně často zadní raménko ve vyhloubení křížové kosti.

Komplikace dystokie ramének

Dystokie ramének představuje vysoké riziko mateřských i novorozeneckých komplikací. Z mateřských komplikací se pravidelně objevují ruptury perinea III. a IV. stupně a postpartální hemoragie. Neonatální komplikace zahrnují perinatální úmrtí, neurologická postižení a fraktury horních končetin novorozence. K perinatálnímu úmrtí dochází nejčastěji v důsledku protrahované hypoxie, nebo traumatismu plodu v průběhu komplikovaného porodu. Typickou novorozeneckou komplikací dystokie ramének je paréza brachiálního plexu vznikající v důsledku trakce a laterální flexe krční páteře plodu za porodu.

Existují tři typy parézy brachiálního plexu.

1. Erb-Duchenova paréza (C5-C6), tzv. horní paréza. Vyskytuje se nejčastěji a má dobrou prognózu. Projevuje se absencí Moroova reflexu (náhlý otřes vyvolá extenzi a abdukci končetin a roztažení prstů), úchop ruky je přítomen, prsty i zápěstí vykazují normální motoriku, je porušena funkce deltového svalu a zevních rotátorů ramenního kloubu, dále flexorů loketního kloubu a extensorů zápěstí. Ramenní kloub je addukován a vnitřně rotován, loketní kloub je extendován, předloktí v pronačním postavení a zápěstí je flektováno.
2. Klempkeho paréza (C8-Th1), tzv. dolní paréza. Morooův reflex je, nebo není výbavný. Chybí úchopový reflex ruky. Porušena je funkce flexorů zápěstí a prstů. Ruka postižené horní končetiny je v supinačním postavení, zápěstí extendováno, prsty hákovité. Při poškození krčních sympatických vláken se může objevit tzv. Hornerova trias (mióza, ptóza víčka a enoftalmus).
3. Kombinovaná forma obou typů parézy vykazuje výše uvedené symptomy. Je zatížena nejzávažnější prognózou.

Klasifikace onemocnění

Při zaklínění obou ramének hovoříme o oboustranné dystokii, při zaklínění pouze předního raménka o dystokii přední. Oboustranná dystokie představuje nejnebezpečnější stav, který je zatížen vysokým rizikem neonatální morbidity. Můžeme se setkat i s klasifikací, která dělí případy dystokie ramének na vysoký přímý stav a hluboký příčný stav ramének. Vysoký přímý stav ramének nastává při zaklínění předního raménka za symfýzou a zadního raménka nad promontoriem, hluboký příčný stav je porucha mechanismu porodu ramének, která jsou již pod rovinou pánevního vchodu v různém stupni váznoucí rotace.

 NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt

Dystokie ramének postihuje 0,2–3 % všech vaginálních porodů. Hodnota incidence je významně ovlivněna použitou metodikou jednotlivých studií a rozlišností definic dystokie ramének. Paréza brachiálního plexu se vyskytuje u 0,5–1,6 % porodů a postihuje přibližně 20 % případů dystokie ramének, z toho 80 % připadá na Erb-Duchenovu formu parézy a 20 % Klempkeho parézu.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce

Porodnické oddělení gynekologicko-porodnického lůžkového oddělení nemocnice.

Odborný personál

Lékař se specializovanou způsobilostí oboru gynekologie a porodnictví.

Technické předpoklady

Obecné podmínky porodnického oddělení gynekologicko-porodnického lůžkového oddělení nemocnice s dostupností intenzivní péče o patologického novorozence (neonatologie) a dostupnost konziliární péče (anesteziologie a resuscitace, neurologie).

Jiné předpoklady

Nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz

Anamnéza je zaměřena na rizikové faktory, z nichž nejzávažnější je diabetes mellitus těhotné ženy a prokázaná makrosomie plodu.

Rizikové faktory

Antepartální situace dávané do souvislosti s dystokií ramének:

• makrosomie plodu,

• obezita matky,

• diabetes mellitus matky,

• porod po termínu,

• plod mužského pohlaví,

• vysoký věk matky,

• nadměrný nárůst hmotnosti matky v těhotenství,

• anamnéza raménkové dystokie při předchozím porodu,

• předchozí porod makrosomického plodu.

Intrapartální situace dávané do souvislosti s dystokií ramínek:

• abnormality I. doby porodní,

• prodloužená II. doba porodní,

• augmentace porodní činnosti oxytocinem,

• vaginální porodnické operace,

• překotný porod.

Vstupní kritéria pacienta

Diagnóza dystokie ramének je klinická. Porod ramének nenastává do 60 sekund po porodu hlavy. Při prořezávání hlavy se tato v průběhu děložní kontrakce paradoxně vtahuje zpět do rodidel. Hlava plodu je lividní a edematózní. Přiměřená trakce za hlavu plodu asistující osobou nevede k porodu předního raménka.

 NahoruC2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření

Klinické vyšetření identifikuje zástavu progrese porodu po porodu hlavy plodu, nenastane zevní rotace, nebo je jen neúplná. Řízený, šetrný tah za hlavu plodu směrem k perineu a na opačnou stranu, než je hřbet plodu, nevede k dokončení zevní rotace. Je nutné ujistit se o poloze hřbetu plodu a vyloučit jinou možnou příčinu zástavy progrese porodu (relativně zkrácený pupečník, tumor krku plodu).

Doplňková vyšetření

Nejsou indikována.

Léčba:

1. Záznam času identifikace dystokie ramének.
2. Mobilizace porodnického týmu (vedoucí lékař porodního sálu, anesteziolog, neonatolog, určené porodní asistentky, sanitář).
3. Epiziotomie, případně její rozšíření.
4. McRobertsův manévr. Provádí se extenzivní flexí a abdukcí stehenních kostí v kyčelních kloubech maximálním přiblížením kolen k ramenům rodičky. Provedení manévru vyžaduje dva asistenty, kteří flektují na každé straně dolní končetinu.
5. Suprapubický tlak. Přiměřený tlak rukou suprapubicky působí na přední raménko plodu, které je zaklesnuto nad sponou. Tlak je vyvíjen stupňovitě působením plochou dlaně s cílem zatlačit raménko za sponu.
6. Extrakce zadního raménka. Vybavení zadního raménka a ručky zmenší biakromiální průměr rodícího se plodu a umožní snazší vybavení předního raménka. Asistující osoba zavede levou ruku do vyhloubení křížové kosti (při levém předním postavení plodu), uchopí plod za zápěstí a flektuje jeho horní končetinu v loketním kloubu a vybaví ji před hrudníkem plodu z rodidel.
7. Woodsův rotační abdukční manévr. Provádí se působením tlaku na přední plochu zadního raménka, který působí jeho abdukci, zmenšení biakromiálního průměru a snazší rotaci ramének plodu.
8. Rubinův rotační addukční manévr. Provádí se působením tlaku na zadní plochu zadního raménka, který působí jeho addukci, zmenšení biakromiálního průměru a snazší rotaci ramének plodu.
9. Manévr Gaskinové. Opatření je založeno na umístění rodičky do polohy „na všech čtyřech”. Předpokládá se příznivý efekt působení gravitační síly na plod a zvětšení pánevního průměru conjugata vera obstetrica.

Při selhání výše uvedených manévrů jsou indikovány manévry s nejistým výsledkem a vysokou pravděpodobností výskytu závažných komplikací zatížených vysokým rizikem fetomaternální morbidity.

1. Zavanelliho manévr. Při selhání všech pokusů o úspěšné vybavení ramének lze provést porod císařským řezem po repozici porozené hlavy plodu zpět do pánve. Provádí se po aplikaci tokolýzy v celkové anestezii rodičky. Hlava plodu je flektována rukou asistující osoby, rotována a elevována zpět do pánve.
2. Abdominální záchrana. Při selhání Zavanelliho manévru je možné pokusit se zatlačit zaklesnuté raménko plodu pod symfýzu cestou suprapubické laparotomie.
3. Symfyseotomie. Operace spočívá v operativním protětí stydké spony, kterým se získá větší prostor pro porod zaklesnutého raménka. Operace je spjata s vysokou mírou rizika trvalé morbidity ženy.

Následná péče

Po porodu komplikovaném dystokií ramének je třeba zajistit adekvátní péči v prevenci a léčbě možných komplikací u rodičky (postpartální hemoragie, trauma dělohy a zevních rodidel) i novorozence (řešení asfyxie, traumatismů, neurologická péče).

Vedení dokumentace a komunikace s pacientkou

Průběh péče o rodičku s porodem komplikovaným dystokií ramének je nutné řádně dokumentovat. Dokumentace by měla obsahovat přesný popis průběhu porodu, použité manévry s jejich podrobným popisem a uvedením časových intervalů uplynuvších od identifikace dystokie ramének, podrobné zhodnocení stavu novorozence po porodu včetně vyšetření acidobazické rovnováhy pupečníkové krve a neurologického nálezu. V dokumentaci by měl být proveden též záznam o obsahu a způsobu předání informací rodičům novorozence.

Vzdělávání a výcvik

Odborný tým by měl být v pravidelných intervalech vzděláván a cvičen ve standardním postupu řešení dystokie ramének, aby se stala specifická péče o ženu s porodem komplikovaným dystokií ramének rutinním úkonem.

 NahoruC3. Podmínky ukončení…