DERM/7 - Atopická dermatitida

3.2.7

DERM/7 - Atopická dermatitida

prim. MUDr. Štěpánka Čapková

Standard léčebného plánu

B. Věcný rámec standardu

B1.Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AD - atopická dermatitida

IgE - imunoglobulin E

SCID - severe combined immunodeficiency disease (závažná kombinovaná imunodeficitní onemocnění)

CsA - cyklosporin A

Definice onemocnění:

Atopická dermatitida (dále AD) se definuje jako silně svědivé chronické nebo recidivující neinfekční zánětlivé kožní onemocnění, charakteristické variabilitou morfologie i průběhu, začínající většinou v kojeneckém nebo dětském věku, často spojené s rodinným výskytem alergické rýmy, bronchiálního astmatu a AD. AD je často prvním projevem „atopické triády” (AD, alergická rýma, astma bronchiale) a patří většinou mezi první klinickou formu, kterou se atopie manifestuje při tzv. atopickém pochodu.

Patofyziologie:

AD je choroba multifaktoriální – na základě genetické dispozice vznikají dysfunkce kožní bariéry a neuroimunologická dysbalance, jež jsou navzájem provázané a u konkrétního jednotlivce různě vyjádřené. Vedou k hyperreaktivitě kůže a různé fenotypické manifestaci. Významně se uplatňují i faktory zevního prostředí. AD je geneticky komplexní choroba (genové základy jsou umístěné nejméně v osmi chromozomálních oblastech) vznikající v důsledku interakce jednak mezi samotnými geny navzájem a jednak mezi geny a zevním prostředím.

Kůže představuje v rozvoji tohoto onemocnění důležité místo vzájemné interakce genů a vlivů životního prostředí. Některé provokační faktory fungují jako „zapínače genů” (např. stafylokoky). Porušená kožní bariéra je branou pro vznik senzibilizace a umožňuje vývoj atopie, tzv. atopický pochod. Imunitní dysfunkce u pacientů s AD zahrnuje zvýšenou systémovou Th2 odpověď a kombinaci nevyvážených Th2 a Th1 odpovědí u kožních lézí. Porucha bariérové funkce kůže (suchost kůže při změněném profilu ceramidů a velké transepidermální ztrátě vody, ztenčení kůže při snížené adherenci keratinocytů vlivem větší aktivity proteáz, náchylnost atopika ke kolonizaci kůže kmeny S. aureus při nízké produkci antimikrobiálních peptidů, zvýšená pohotovost k zánětu, geneticky determinovaná deficience filaggrinu v epidermis) se jeví klíčovým faktorem při manifestaci AD. Dysfunkce epidermální bariéry, která se v důsledku genových mutací stá vá propustnou pro řadu alergenů, vede k tomu, že kůže reaguje zánětem.

Na průběhu AD se však podílejí i neurovegetativní a často i psychické vlivy a u některých pacientů i klimatické faktory. Histologicky se akutní fáze vyznačuje intercelulárním edémem (spongiózou) v epidermis a výrazným perivaskulárním infiltrátem lymfocytů, monocytů/makrofágů, dendritických buněk a eozinofilů v dermis. V chronické fázi je histologickým podkladem lichenifikovaných ložisek hypertrofie horních vrstev epidermis.

Klasifikace onemocnění:

AD lze klasifikovat z několika hledisek. Nejčastěji používané klasifikace:

Dělení podle klinického obrazu a věku:

1. Kojenecká forma AD – začíná mezi 2.–4. měsícem silně svědícími papulosními až ložiskovými výsevy na tvářích nebo ve vlasech, odkud se může rozšířit na celou hlavičku, tělo a končetiny, nejprve spíše nad extenzory. Později se ložiska ohraničují více do ohybových partií končetin.
2. Dětská forma AD – navazuje na kojeneckou formu mezi 1.–2. rokem dítěte nebo nově vzniká v dětství a trvá do puberty. Predilekční oblastí pro tuto fázi AD jsou loketní a podkolení jamky, šíje, krk, místa okolo kotníků, nárty a zápěstí. Mohou být postiženy i ruce a obličej.
3. Forma AD dospívajících a dospělých – navazuje v pubertě na dětskou formu, zůstává ve flexurách končetin, ale nejzávažněji bývá postižena horní část hrudníku, ramena, krk, obličej a ruce. Tato fáze může též nově vzniknout v období dospívání nebo až v dospělosti.
4. Lokalizované formy AD – onemocnění postihuje jen ohraničené lokality: ekzém očních víček, infraaurikulární, retroaurikulární a infranasální ekzém s ragádami, pulpitis sicca, juvenilní plantární dermatitida, cheilitis atopica, angulární cheilitida, periorální ekzém, ekzém vulvy nebo scrota.
5. Morfologické varianty AD – jsou folikulární varianta, papulózní lichenoidní varianta, prurigo typ, numulární nebo diskoidní typ, dyshidrotický atopický ekzém a erytrodermie.

Dělení AD je možné i podle výsledků imunologického vyšetření:

1. Extrinzická atopická dermatitida: je prokázána IgE senzibilizace průkazem specifických IgE protilátek v krevním séru nebo v kůži pozitivitou kožních prick testů.
2. Intrinzická atopická dermatitida: alergologicko-imunologickým vyšetřením nebyla prokázána IgE senzibilizace.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

AD je nejčastější chronické zánětlivé kožní onemocnění dětského věku v rozvinutých zemích. Prevalence AD je různá podle věku. Přesné stanovení prevalence AD je obtížné a liší se v různých zeměpisných oblastech.

Odhaduje se, že v evropských zemích AD postihuje až 15–20 % dětí a 2–5 % dospělých. Tato čísla jeví za posledních 50 let pozoruhodný vzestup. Není však jasné, zda to není i tím, že se zlepšily naše diagnostické procedury, více si všímáme i lehčích a lokalizovaných forem AD a máme možnost lépe sbírat potřebná data.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

1. Ambulantní zařízení:

a) pracoviště praktického lékaře pro děti a dorost

b) pracoviště praktického lékaře pro dospělé

c) ambulance specializovaných oborů:

• ambulance dermatovenerologická

• ambulance dětské dermatologie

• ambulance alergologie a klinické imunologie

2. Lůžková zařízení

a) dermatovenerologické lůžkové oddělení nebo dermatovenerologická klinika

b) dětské dermatologické lůžkové oddělení

c) pediatrické lůžkové oddělení nebo pediatrická klinika

3. Kožní stacionáře a denní kožní sanatoria

4. Lázně

Odborný personál:

Praktický lékař pro děti a dorost, praktický lékař pro dospělé, závažnější formy AD – příslušní specialisté.

Lékaři jednotlivých odborností (s atestací z příslušného oboru) dle závažnosti AD:

Běžné a mírné formy AD léčí podle věku pacienta praktický lékař pro děti a dorost a praktický lékař pro dospělé se zdravotní sestrou příslušné odbornosti.

Středně závažné a velmi závažné formy AD léčí dermatovenerolog nebo dětský dermatolog často ve spolupráci s alergologem-klinickým imunologem se zdravotními sestrami příslušných odborností.

Za hospitalizace na dětském lůžkovém oddělení nebo pediatrické klinice léčí dětský lékař (pediatr) a ošetřuje dětská sestra.

Za hospitalizace na dětském kožním oddělení léčí dětský dermatolog a ošetřuje pediatrická nebo dermatovenerologická sestra.

V kožním stacionáři a v denním kožním sanatoriu léčí dermatovenerolog a některé výkony provádí pro tento účel vyškolená dermatovenerologická sestra.

Při pobytu v lázních léčí odborník v oboru fyziatrie, balneologie a léčebné rehabilitace, pediatr a dermatovenerolog.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Na dermatovenerologickém lůžkovém oddělení, na dermatovenerologických klinikách, v kožních stacionářích, v denních kožních sanatoriích a v lázních pro kožní pacienty jsou navíc přístroje pro fototerapii. Jinak nejsou nutné žádné zvláštní technické předpoklady.

Diagnostika AD se provádí ve výše jmenovaných ambulancích. Léčba probíhá v naprosté většině případů rovněž ambulantně. U malého počtu velmi závažných pacientů, při zhoršení nebo komplikacích AD probíhá léčba ve výše vyjmenovaných lůžkových zařízeních. Výjimečně, při rozsáhlé druhotné infekci virem herpes simplex 1 (eczema herpeticatum), probíhá léčba komplikace na lůžkách infekční kliniky.

U pacientů s rozsáhlými projevy AD a chronickým průběhem je vhodná lázeňská léčba, která probíhá při standardním vybavení lázní pro kožní pacienty (včetně přístrojů pro fototerapii).

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1 a 2.)

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

1. Zhodnocení anamnézy: zaměření na atopické choroby v rodinné anamnéze, na objektivní i subjektivní obtíže pacienta současné i anamnestické
2. Morfologické vyšetření: vychází ze znalosti projevů a forem AD
3. Diferenciální diagnóza: především odlišit seborrhoickou a kontaktně alergickou dermatitidu, numulární ekzém, psoriázu, dermatitis herpetiformis, metabolická onemocnění, histiocytózu z Langerhansovych buněk, mycosis fungoides, imunodeficienci (Wiskottův-Aldrichův syndrom, Hyper IgE syndrom, SCID) a Nethertonův syndrom
4. Posouzení dosavadního průběhu: prvé příznaky, délka remisí, frekvence a příčiny exacerbací, počet hospitalizací, zameškané hodiny ve škole při zhoršení AD, pracovní neschopnost, lázeňská léčba
5. Reakce na předchozí léčbu: snášenlivost, event. nesnášenlivost jednotlivých přípravků, účinnost předchozí léčby
6. Analýza provokačních faktorů: dráždivé vlivy domácího a pracovního prostředí, alergeny domácího a pracovního prostředí, infekce bakteriální, virové a myotické, chronické záněty (fokusy), potravinové alergeny, inhalační alergeny, sezonní a klimatické vlivy, hormonální vlivy a psychické faktory

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Pro AD není k dispozici žádný diagnostický test, který by sloužil jako standardní.

U mírné AD a části pacientů se středně těžkou formou AD postačuje klinické – morfologické vyšetření. Variabilita, pestrost klinického obrazu a průběh se u každého pacienta liší. Kritéria navrhovaná mnoha pracovními skupinami pro diagnózu AD jsou v praxi prakticky nevyužitelná. Určité vodítko pro diagnózu a utřídění příznaků mohou poskytnout tzv. kritéria nového tisíciletí (Bos a van Leent).

Kritéria pro diagnózu atopické dermatitidy (upraveno podle Bose a van Leenta)

Nutné kritérium

– přítomnost alergen-specifických IgE protilátek v periferní krvi nebo v kůži (prick-test, intradermální test) v anamnéze, aktuálně nebo očekávaně (u kojenců a batolat)

Zásadní kritéria (musejí být přítomná alespoň dvě)

– typická distribuce a morfologie ekzémových lézí: kojenecký a dětský typ, ekzém dospívajících a dospělých

– pruritus

– chronický nebo chronicky recidivující průběh

Malá kritéria (musejí být přítomná alespoň tři)

– se vztahem k ekzému: cheilitis, ekzém bradavek, pityriasis alba, bledost/erytém obličeje, orbitální hyperpigmentace, „cradle cup”, nespecifická dermatitida rukou a nohou, infraaurikulární a retroaurikulární ragády

– se vztahem k suché kůži: xeróza, ichtyóza, hyperlinearita dlaní, keratosis pilaris, perifolikulární akcentace, bolavé koutky, svědění po zapocení, intolerance vlny a detergentů

– nadpočetné kožní záhyby: infraorbitální záhyby Dennieho-Morgana, záhyby na přední straně krku

– oftalmologická patologie: fotofobie, přední subkapsulární katarakta, Hertoghovo znamení

Tzv. nutné kritérium u lehkých a části středně těžkých pacientů nemůžeme využít, protože je většinou imunologicky nevyšetřujeme. Diagnózu tedy stavíme většinou na „zásadních kritériích” a na přítomnosti alespoň několika „malých kritérií”.

Doplňkové vyšetření:

Doplňková laboratorní vyšetření provádíme u většiny středně těžký a všech těžkých pacientů s AD:

– základní biochemické vyšetření,

– základní hematologické vyšetření,

– mikrobiologické vyšetření (stěr z kůže, výtěry z krku a nosu, kultivace moči),

– alergologicko-imunologické vyšetření (imunoglobuliny včetně celkového IgE, specifické IgE proti jednotlivým alergenům, kožní prick testy).

Pokud není dostatečná odpověď na léčbu a v indikovanych případech doplňujeme ještě:

– epikutánní testy,

– atopické epikutánní testy,

– mykologické vyšetření.

Léčba:

AD je multifaktoriálně podmíněné onemocnění, proto současná medicína zatím nedokáže ekzematické dítě ani dospělého pacienta této choroby zcela zbavit, ale často pozorujeme s věkem příznivý vývoj a někdy i úplné vyhasnutí kožních příznaků. Volba léčby se řídí především podle závažnosti AD. Léčba je však dána nejen rozsahem a intenzitou onemocnění, ale i jeho průběhem, reakcí na léčbu, tolerancí léčby, komplikacemi AD a vlivem dermatitidy na kvalitu života nemocného a jeho rodiny.

l. Všeobecné rady, informace, edukace

Základním předpokladem úspěchu léčby AD a prevence dalších vzplanutí příznaků je úprava životosprávy (např. vhodné oblékání, správně zvolené mycí a kosmetické prostředky), jídelníčku, domácího prostředí, znalost a omezení faktorů vyvolávajících svědění a zhoršení AD. Nejdůležitější je však, před zahájením léčby, edukace pacienta, resp. jeho rodiny. Měla by proběhnout při prvé návštěvě. Lékař si musí udělat dostatek času nejen na pečlivou anamnézu, ale i na to, aby poskytl pacientovi nebo rodičům dítěte dostatek informací o podstatě onemocnění, prevenci a možnostech léčby. Dobrými pomocníky jsou připravené písemné materiály, např. letáky a brožury a ověřené internetové adresy.

2. Lokální léčba

Základem léčby AD je léčba zevní (lokální). Tyká se nejen tlumení zánětu při zhoršení onemocnění, ale i trvalé péče o pokožku (korneoterpie) při geneticky dané poruše bariérové funkce kůže atopika.

A. Emoliencia

Emoliencia (zvláčňující, změkčující, promašťující krémy a masti) předepisujeme (doporučujeme) všem pacientům s atopickou xerózou a chronickými ložisky ekzému jako hlavní léčebny prostředek, ostatním jako doplňující léčbu. Čím mastnější jsou emoliencia (masti, mastné krémy), tím jsou účinnější.

B. Kortikosteroidní externa

V době akutního zhoršení AD aktivitu procesu tlumíme pomocí lokálních kortikosteroidů. U lehké až středně těžké formy AD předepisujeme přednostně kortikosteroidy se slabým účinkem (skupina I) nebo středně účinná kortikosteroidní externa (skupina II) ve správně zvoleném vehikulu. Pro oblast obličeje volíme nehalogenované preparáty. Bereme ohled navěk pacienta (opatrnost je nutná především u kojenců!), ošetřovanou lokalitu (pozor na víčka, obličej, oblast přirození, hýždě a axily) a rozsah postižené plochy. Ke snížení rizika atrofie kůže a vstřebávání účinné látky zavádíme při nutnosti dlouhodobého a opakovaného ošetřování tzv. intervalovou léčbu, kdy po několika dnech ošetření kortikosteroidy (obyčejně po 3–7 dnech) přerušujeme léčbu na dobu nejméně stejně dlouhou a užíváme k léčbě pouze emoliencia nebo jiné lokální prostředky bez kortikosteroidů. U větších dětí a dospělých je často nutné (v době zhoršení) používat již silně účinná kortikosteroidní externa (III. skupina), někdy v kombinaci s lokálními antibiotiky, zvláště na ložiska na rukou a nohou.

C. Klasické protizánětlivé prostředky pro lokální použití

Léčba dehtovými preparáty, ichtamolem, cloroxinem a ureou vyžaduje velké praktické zkušenosti a znalost nežádoucích účinků těchto látek. Tato protizánětlivá léčba je vhodná pouze pro některé formy AD a spíše pro subakutní a chronická stadia onemocnění u lehkých a středně těžkých pacientů.

D. Topické imunomodulátory

Jako účinná alternativa léčby lokálními kortikosteroidy v akutní a subakutní fázi AD se pro děti od dvou let a dospělé pacienty jeví imunomodulační prostředky pro lokální léčbu (topické imunomodulátory). Máme k dispozici dva protizánětlivé léky – makrolidová antibiotika s imunosupresivním působením: tacrolimus (Protopic) a pimecrolimus…