DERM/6 - Mykózy nohou

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ATB – antibiotika

CVI – chronická venózní insuficience

DM – diabetes mellitus

LDN – léčebna pro dlouhodobě nemocné

ICHDK – ischemická choroba srdeční

PN – pracovní neschopnost

Definice onemocnění:

Plísňové onemocnění nohou (mykóza) je infekce nohy postihující meziprstní prostory, prsty a plosky nohou, vyvolaná nejčastěji dermatofyty, méně často kvasinka mi, vzácněji nedermatofyty.

Klasifikace onemocnění:

Příčinou mykotické infekce nohou jsou převážně dermatofyta, méně často kvasinky a ostatní oportunní plísně. Z těchto důvodů se plísňové onemocnění nohou označuje také jako dermatofytóza – synonymum tinea pedis („athlete’s foot“ v angloamerické literatuře).

Dermatofyta – nejčastější patogeny plísňového onemocnění nohou:

1. 1. Trichophyton rubrum – antropofilní dermatofyt infikující pouze lidské jedince.
2. 2a. Trichophyton mentagrophytes varietas interdigitale – dermatofyt antropofilní, kožní změny, které vyvolává, nemívají výrazně zánětlivý charakter.
3. 2b. Trichophyton mentagrophytes varietas gypsem – se vyskytuje v přírodě jako saprofyt nebo parazit u zvířat, stejně tak může být izolováno z půdy. Může infikovat lidské jedince a vyvolávat těžké zánětlivé léze.
4. 3. Epidermophyton floccosum – antropofilní dermatofyt.

Kvasinky – zpravidla jde o kvasinky z rodu Candida.

Oportunní houby – nejméně častí původci, pokud se etiologicky účastní, pak nejčastěji izolovaným druhem je Scopulariopsis brevicaulis.

Klinické formy plísňového onemocnění nohou:

Mykóza nohou se může projevovat některou ze tří klinických variant nebo se mohou jednotlivé formy překrývat.

1. Chronický intertriginózní typ – nejčastější forma mykózy s ragádami, deskvamací, případně macerací v interdigitálních nebo subdigitálních prostorech. Nejvíce bývá zasaženo 3. a 4. meziprstí, postupně mohou být zasaženy všechny interdigitální prostory. Odtud se infekce může šířit jak na plosky nohou, tak i na nárt. Hlavním faktorem udržujícím plísňovou infekci je především vlhké, zapařující se prostředí, za kterým se mnohdy skrývá základní onemocnění – hyperhidróza. Tato forma mykózy začíná obvykle jako začervenalá olupující se kůže provázená svěděním, později macerovaná, bělavá, s tvorbou bolestivých ragád. Současně v macerovaných interdigitálních prostorách dochází k pomnožení a přerůstání lokální bakteriální flóry zahrnující většinou gram negativní mikroby zapříčiňující nepříjemný zápach. Interakcí mikrobů a dermatofytů mohou vznikat pestré, často bouřlivé kožní projevy, až flegmonózní záněty prstů. Tento faktor je třeba mít na zřeteli při volbě správné terapie. K epidemiologicky nejzávažnějším patří interdigitální mykózy s minimálním klinickým obrazem, neboť mohou být po celá desetiletí zdrojem infekce pro okolí.

2. Hyperkeratoticko-skvamózní forma – začíná primárně na ploskách nohou, odkud postupuje na laterární části nohou, na patu, prsty nohou, případně na dorzální stranu nohou. Nejčastější příčinou této formy mykózy, označované mnohdy jako „mokasinový“ typ, je Tr. rubrum, méně často Tr. mentagrophytes. Zpočátku se projevuje drobným, jakoby moučným olupováním kůže na chodidlech, která může být, ale nemusí být zarudlá. V dalším průběhu dochází ke ztluštění kůže s výraznou hyperkeratózou a tvorbou bolestivých ragád, zejména na patách a laterárních okrajích nohy. Mnohdy bývá tento klinický obraz mylně považován za pouhou hyperkeratózu a ponechán bez antimykotické léčby.

3. Vesikulózní forma – označovaná někdy jako dyshidrotická, se mnohdy vyznačuje střídáním atak a remisí. Při této formě se tvoří drobné puchýřky při vnitřní straně plosky, zvláště v mís tě plantární klenby, ale také v interdigitálních a subdigitálních prosto rách. Puchýřky velikosti špendlíkové hlavičky s čirým obsahem mo hou postupně splývat v puchýře větší. V dalším vývoji puchýřky buď zaschnou a kůže se olupuje, nebo praskají, tvoří se živě červené eroze lemované polycyklicky tvarovanými zbytky deskvamující kůže. Léze mají výrazný zánětlivý charakter a obvykle silně svědí. Přidružená mikrobiální složka potencuje zánětlivé projevy a mikrobiální infekce se může dále šířit za vzniku lymfangoitidy a bolestivé regionální lymfadenitidy. V případě, že je tato forma spojena se silným mokváním, rozsáhlou denudací, může přejít až do povrchových bolestivých ulcerací. Klinický nález provází charakteristický nepříjemný zápach, na jehož vzniku se podílí přerůstající sekundární mikrobiální flóra.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Podle různých statistik se odhaduje, že prevalence plísňové infekce no hou v zemích západní Evropy a v Severní Americe se pohybuje mezi 10–30 % se stoupající tendencí. Na druhé straně zprávy z Indie uvádějí nízkou prevalenci toho to onemocnění, l–2 % se stoupající tendencí. V jistých populačních skupinách, např. atletů, plavců, dále ve vybraných profesních skupinách, jako např. u námořníků, pekařů, horníků, vojáků, dřevorubců a dalších, je výskyt mykotického onemocnění nohou podstatně vyšší – 60–70 %, jak dokazuje řada studií. Mykóza se vyskytuje predominantně u dospělých, častěji u mužů než u žen, a to v poměru 2,5 : 1. Počet mykotických infekcí nohou vzrůstá úměrně s poškozením imunitních funkcí, jak dokazují čísla u pacientů s DM a HIV infekcí.

Onemocnění se objevuje zvláště v letních měsících a v tropickém či subtropickém klimatu. Mezi faktory podporující vznik mykózy patří nesporně zvýšené pocení nohou. Potem macerovaná rohová vrstva umožňuje penetraci plísní do kůže. Podobný účinek mohou mít i některá alkalická mýdla používaná při častém a opakovaném mytí, neboť poškozují rohovou vrstvu kůže a činí ji propustnou pro plísně. Významnou roli ve stoupající incidenci mykózy no hou hraje nošení uzavřené, neprodyšné, tzv. okluzivní obuvi, ponožek a punčoch z umělých nesavých materiálů, které vytvářejí teplé a vlhké mikroklima.

Infekce se také vyskytuje ve zvýšené míře u jedinců navštěvujících veřejné lázně, společné sprchy, umývárny, plavecké bazény, sauny, sportovní zařízení, fitness centra apod. Tuto skutečnost potvrzují plísňové kultury vyrostlé ze stěrů podlah těchto zařízení, předložek, ručníků, dřevěných roštů, ale i z koberců v hotelích, kde chůze naboso bez ochranné obuvi skýtá určité riziko. Není ta ké výjimkou získání plísňové infekce na písčité pláži, neboť půda může být kontaminovaná plísněmi, které přenášejí zvířata a infikovaní lidé.

Kromě zevních faktorů existují i četné vnitřní faktory, zejména některé choroby a léky, které činí jedince vnímavějším k získání mykotické infekce, jako např.:

• - atopie
• - morbus Cushing
• - diabetes mellitus
• - léky (kortikosteroidy, antibiotika)
• - imunodeficientní onemocnění
• - familiární endokrinopatie
• - periferní vaskulární onemocnění s poruchami prokrvení (CVI, ICHDK, lymfatické poruchy), lymfedém
• - poruchy keratinizace
• - kolagenózy s vaskulárním postižením – onkologická onemocnění
• - AIDS

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

1. Ambulantní zařízení:

   1. pracoviště praktického lékaře pro dospělé

   2. ambulance specializovaných oborů:

      • - dermatologická
      • - diabetologická

   3. domácí péče (u pacientů odkázaných na pomoc druhých, neschopných se ošetřovat)

2. Lůžková zařízení:

   1. lůžková oddělení akutní péče nemocnice II. a III. typu

   2. geriatrická oddělení (v případech nutné hospitalizace pro jiné základní onemocnění)

   3. lůžková oddělení následné péče – LDN (v případech hospitalizace pro jiné onemocnění)

Odborný personál:

Praktický lékař pro dospělé, dermatolog, diabetolog.

Léčbu mykotického onemocnění nohou řídí ošetřující lékař s odbornou způsobilostí z dermatovenerologie (méně často z jiných, výše uvedených oborů), případně lékař v přípravě na atestaci pod vedením lékaře se specializací. Zevní ošetření v ambulanci i za hospitalizace na lůžkovém oddělení, s praktickou ukázkou ošetřování a edukací pacienta, provádí zdravotní sestra.

Mezioborová spolupráce:

1. lékař – praktický

2. lékař specialista klinický – dermatolog, diabetolog

3. lékař specialista preklinický (laboratorní) – mikrobiolog, resp. mykolog

4. podiatr

5. domácí péče odborná (zdravotní sestra)

6. rodinná péče (zaškolení příslušníci rodiny)

7. edukovaný pacient

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Diagnostika onemocnění se provádí převážně ambulantně, vzácněji za hospitalizace u těžších komplikovaných případů vyžadujících léčbu na lůžku.

Léčba pacientů s mykózou nohou probíhá rovněž ve většině případů ambulantně v ordinaci klinického zařízení, poliklinického zařízení, dále v soukromých ordinacích kožních, praktických, výjimečně i u lékařů jiných odborností.

U menšího počtu pacientů, zejména u komplikovaných stavů, probíhá léčba za hospitalizace na standardním lůžku pracoviště dermatologické ho, u pacientů vyžadujících dlouhodobou hospitalizační léčbu pro jiné základní onemocnění, na geriatrickém oddělení nebo v zařízeních pro dlouhodobě nemocné. Ošetřování za hospitalizace se provádí v místnosti určené pro zevní terapii, u nechodících pacientů přímo u lůžka.

Vybavení specializovaného pracoviště:

1. Vyšetřovna – pracovna lékaře (případně lékaře + sestry):

   • - vyšetřovací lehátko
   • - počítač
   • - mikroskop
   • - chemikálie (NaOH, KOH)
   • - laboratorní sklo (podložní a krycí sklíčka, zkumavky pro odběr materiálu na mykologické vyšetření)
2. Místnost pro zevní terapii:
   • - polohovací křeslo
   • - židle
   • - vanička na nohy se sprchou
   • - chladnička na uložení extern
   • - skříňka s obvazovým materiálem
   • - kontejner se sterilními nástroji (nůžky, pinzety, skalpely, abrazivní lžičky, sondy, event. jiné)
   • - případně nástroje k jednorázovému použití
   • - ochranné rukavice

3. Čekárna

Jiné předpoklady:

Návaznost na mykologickou laboratoř.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza:

• - rodinná anamnéza – osobní anamnéza
• - farmakologická anamnéza
• - alergologická anamnéza
• - sociální anamnéza
• - epidemiologická anamnéza
• - nynější onemocnění – začátek onemocnění, recidivy, častost recidiv
• - zprávy o dosavadní zevní terapii

Anamnestické údaje přispívají ke stanovení diagnózy a ke zjištění zejména systémových faktorů, které se kromě zevních faktorů mohou podílet na vzniku a zejména chronicitě onemocnění (např. přídatná onemocnění zejména u polymorbidních pacientů). Mykózy nohou mají často chronický průběh s akutními relapsy v teplém letním období a remisemi v chladnějším klimatu. Onemocnění mnohdy persistuje po léta a může se snadno stát rezervoárem patogenů a být zdrojem rozsevu na ostatní části těla. Důkazem toho jsou nesporně onychomykózy, které se u pacientů s mykotickým postižením nohou vyskytují velmi často.

Klinické vyšetření

• - aspekce
• - palpace

 NahoruStanovení diagnózy

Objektivní nález:

Ke stanovení diagnózy – prima vista – je kromě anamnestických údajů nutný popis klinického nálezu zaměřený na:

• - lokalizaci,
• - rozsah patologického nálezu, – ohraničení okrajů,
• - charakter postižené kůže (suchá, macerovaná, mokvající, výsev puchýřků),
• - zánětlivé změny,
• - hloubku (u ulcerativní formy),
• - zápach,
• - šíření infekce lymfatickou cestou (lymfangoitis),
• - zvětšení regionálních uzlin (lymphadenitis).

Objektivní známky doplňují subjektivní symptomy – svědění, pálení, bolest.

Stanovení rozsahu onemocnění:

Rozsah onemocnění je dán velikostí postižených míst mykotickým onemocněním – jednotlivých či všech meziprstních prostorů, prstců nohy, plosky, laterárních částí chodidel, šířením na nárt nohy, postižením nehtů. Kromě velikosti zasažené plochy je třeba vyhodnotit charakter postižené kůže – suchá, deskvamující, kůže macerovaná, živě červená a mokvající se zánětlivými změnami, přítomnost čirých puchýřků, zkalených puchýřků, což by svědčilo pro přítomnost bakteriální infekce, postižení lymfatických cév v podobě červených centrifugálně se šířících pruhů a regionálních zvětšených lymfatických uzlin (lymphagoitis et lymphadenitis).

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Mykologické:

1. mikroskopické (nativní louhový preparát)

2. kultivační vyšetření (na Sabouroudově agaru)

Materiál k vyšetření: šupiny kůže, kryty a obsah puchýřků, odlučující se kůže, naškrábaná rohovina nehtů a subunquální debridément. Materiál k vyšetření se odebírá sterilními nástroji – nůžkami, pinzetami, skalpelem, vatovou štětičkou, ev. špachtlí.

K docílení nejvyššího záchytu plísní je třeba vysadit antimykotickou léčbu alespoň na 2–3 týdny před odběrem materiálu, odběr provádět sterilními nástroji a odebrat dostatečné množství materiálu.

Doplňkové vyšetření:

• - mikrobiologické
• - vyšetření Woodovou lampou
• - intradermální testy (trichophytin, microsporin, favin, blastomycin, sporotrichin)
• - serologické (u kvasinkové infekce)
• - histologické (u léčby vzdorující mykózy v rámci dif. diagnostiky)

Diagnostický postup – souhrn:

1. Anamnéza

2. Klinické vyšetření

3. Laboratorní vyšetření

4. Histologické vyšetření v nejasných případech (hluboké mykózy, vzácné mykózy, onemocnění v rámci diferenciální diagnostiky)

Diferenciální diagnostika:

1. Forma interdigitální mykózy – nutné odlišit od prostého intertriga a dále od bakteriální meziprstní infekce zapříčíněné nejčastěji…