Input:

4.1.11 FYZIO/11 - Dokumentace fyzioterapeuta

1.10.2016, , Zdroj: Verlag Dashöfer

4.1.11
FYZIO/11 – Dokumentace fyzioterapeuta

UNIFY ČR

 STANDARD FYZIOTERAPIE DOPORUČENÝ UNIFY ČR

A. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE

Autor UNIFY ČR
Editor MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D.
Zpracovatelé Mgr. Růžena Hlavičková, Bc. Věra Novotná, Mgr. Vladan Toufar
Oponent JUDr. Jan Mach, Mgr. Ondřej Němeček
Verze provedení Ověřovací
Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá UNIFY ČR a CEESTAHC
Autorská doména UNIFY ČR
Doporučen pro Fyzioterapeut, viz zákon č. 96/2004 Sb.
Odbornosti (podle číselníku VZP) 902
Kdy je dodržován Při dokumentování průběhu fyzioterapie
Poznámka Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a organizace CEESTAHC – Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care

B. VĚCNÝ RÁMEC STANDARDU

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 

Cílem dokumentu je stanovit optimální úroveň dokumentace poskytované péče fyzioterapeutem. Dokument stanovuje optimální obsah této dokumentace.

Definice použitých pojmů a zkratek

Dokumentace fyzioterapeuta, která je součástí zdravotnické dokumentace, je záznamem o poskytnutém vyšetření a léčbě fyzioterapeutem. Slouží nejen jako zdroj informací o průběhu léčby, ale také jako důkaz o poskytnuté léčbě. Dokumentace je vedena jednotně v rámci zdravotního zařízení a její součástí jsou písemné záznamy (elektronické a grafické). Ostatním členům týmu poskytuje potřebné informace, které zajišťují kontinuitu léčby. Zdravotnická dokumentace je současně zdrojem statistických dat pro vyhodnocování stanovených indikátorů kvality poskytované péče.

Analýza – odborná činnost, při které fyzioterapeuti kriticky hodnotí svoji praxi. Výsledkem pak může být změna jednání, chování či pracovního stylu, změna plánu léčby nebo přehodnocení vzdělávacích potřeb jednotlivce nebo pracovního kolektivu.

Anamnéza – předchorobí.

Epikríza – soubor informací o průběhu léčby, provedených vyšetřeních, může se jednat o závěrečné posouzení, pokud péče trvá déle jak 7 dnů.

Fyzikální terapie – představuje převážně empiricky podložené terapeutické použití působení různých druhů zevní energie na živý organismus.

Fyzioterapeutické standardy – jsou písemná ustanovení týkající se doporučené a požadované kvality péče, kterou by měl fyzioterapeut poskytovat.

Kineziologické vyšetření – obsahuje odebrání anamnézy, zhodnocení subjektivních obtíží s hlavním zřetelem k pohybovému aparátu. Zahrnuje, vedle anamnézy, celkové objektivní vyšetření podle typu postižení z pohledu fyzioterapeuta a v souladu s doporučením odesílajícího lékaře, s následným stanovením cílů fyzioterapie. U dětských pacientů hodnotí stupeň psychomotorického vývoje.

Kontrolní kineziologické vyšetření – provádí se podle typu postižení a pomocí zvolené vyšetřovací techniky odpovídající současnému zdravotnímu stavu pacienta, hodnotí odezvu organismu na zvolené fyzioterapeutické postupy a vyhodnocuje účinnost použitých postupů.

Kinezioterapie – léčba využívající pohyb na podkladě znalostí řízení motoriky při normální nebo patologicky změněné nervosvalové činnosti, s cílem ovlivnit etiopatogenezi onemocnění stanovenou na základě kineziologického rozboru a obnovit dřívější schopnosti a dovednosti nebo zapojit nové pohybové návyky a stereotypy.

Klinická rozvaha – stanovuje se nezávisle nebo spolu s lékařskou diagnózou. Většinou vystihuje negativní vliv zdravotního stavu pacienta na kvalitu jeho života, kterou chceme následně fyzioterapií pozitivně ovlivnit.

Klinické zhodnocení – uvádí, do jaké míry jsou účinné specifické zákroky prováděné v rámci populace nebo praktikované na určitém pacientovi. Tj. do jaké míry tyto zákroky podporují a zlepšují pacientovo zdraví, a jak zabezpečují, aby se mu dostalo co největší možné péče z dostupných zdrojů.

Individuální léčebný postup

Krátkodobý individuální léčebný postup – volba strategie léčby s cílem snížit až odstranit bolest nebo až odstranit poruchu funkce a tím zvýšit soběstačnost pacienta (zlepšit pohybovou funkční schopnost a funkci ostatních orgánových systémů).

Dlouhodobý individuální léčebný postup – doporučení vhodných pohybových aktivit, ergonomických opatření s cílem udržet dosažené zlepšení pohybové funkce v rámci sekundární a terciární prevence.

Kvalita péče – úroveň, na kterou se při poskytování zdravotní péče v souladu s aktuálními odbornými poznatky zvýší pravděpodobnost dosažení stanovených cílů v oblasti zdravotního stavu jednotlivce či populace.

Lékařská diagnóza – klinický závěr stanovený lékařem na podkladě vyhodnocení pacientových příznaků a symptomů. Obecně řečeno, tento závěr označuje přítomnou patologii, nepopisuje účinek této patologie na funkci.

Multidisciplinární (multioborový) tým – je skupina osob, které sdílejí společný terapeutický záměr a terapeutický cíl.

Standard – doporučení, které ukazuje cesty vedoucí ke zkvalitnění péče na základě dohodnutých pravidel kvality, zavedených norem (jednotlivcem, organizací atd.).

Výsledky – pojmem výsledky rozumíme vše, co se stane (nebo nestane) následkem péče či poskytnuté služby. Mohou být chtěné i nechtěné. Výsledky mohou být definovány fyzioterapeutem nebo pacientem.

NO – projevy onemocnění

OA – osobní anamnéza

FA – farmakologická anamnéza

AA – alergická anamnéza

EA – epidemiologická anamnéza

GA – gynekologická anamnéza

RA – rodinná anamnéza

SPA – sociální a pracovní anamnéza

FT – fyzikální terapie

Klasifikace

Podle zákona je všem zdravotnickým zařízením uložena povinnost vést zdravotnickou dokumentaci.

Základní rámec § 53 až § 54 odst. 2 a 3 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, který přesně vymezuje jak její povinný obsah, tak pravidla pro její vedení, uchovávání, nakládání s ní a její likvidaci.

Vyhláška č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci.

Vedení dokumentace musí být vždy v souladu s právními předpisy, metodikou pojišťovny, směrnicemi či metodickými návody daného pracoviště.

Tento standard také implementuje do praxe vedení dokumentace Evropské základní standardy fyzioterapeutické praxe přijaté na valné hromadě ER WCPT v květnu 2002 v Maďarsku a revidované na valné hromadě ER – WCPT v květnu 2008 v Řecku, které byly přizpůsobeny podmínkám a legislativnímu rámci České republiky.

B2. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

  • Zařízení poskytující fyzioterapeutickou péči.

  • Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších právních předpisů.

Odborný personál

Fyzioterapeut:

  • zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských povoláních).

  • vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších právních předpisů.

Technické předpoklady:

  • Zákon č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších právních předpisů.

  • Nařízení vlády č. 54/2015 Sb., o technických požadavcích na zdravotnické prostředky.

  • Vyhláška č. 62/2015 Sb., o provedení některých ustanovení zákona o zdravotnických prostředcích.

  • Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších právních předpisů.

C. PROCES PÉČE

Viz příloha 1: Vývojový diagram.

C1. Vstupní podmínky procesu fyzioterapie

Indikace (doporučení) lékaře se stanovenou diagnózou a stanovením požadovaného cíle, případně s doporučeným postupem, v případě smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou doporučení v souladu s Metodikou pro pořizování dokladů (poukaz FT – 06).

  • Rozhodnutí pacienta, fyzioterapeut respektuje práva pacienta.

  • Indikace při dodržení platných postupů závazných pro zahájení fyzioterapeutické péče v konkrétním zdravotnickém zařízení (dáno vnitřními předpisy pracoviště).

C2. Vlastní proces fyzioterapie

Doporučení – souhlas/nesouhlas s léčbou

Obsah – základní identifikační údaje o pacientovi, název a charakter pracoviště, které bude o pacienta pečovat, uvedení způsobu objednávání na vyšetření či terapii, kontakt na pracoviště, údaj o maximální čekací lhůtě, pokud nebude dodržen tento termín, uvedení návrhu řešení, záznam o poučení o poskytování informací o zdravotním stavu, záznam o souhlasu s nahlížením do dokumentace, pořizování opisů, výpisů, kopií dokumentace. Měla by být pacientovi dána možnost odmítnout ošetřování personálem v zácviku. Dále je možno dát odsouhlasit informace s organizací provozu pracoviště, na kterém bude pacient léčen. Závěr souhlasu/nesouhlasu obsahuje datum záznamu a podpis souhlasícího (pacienta).

Vstupní vyšetření fyzioterapeutem a stanovení cílů

Vstupní vyšetření – kineziologické vyšetření, jehož součástí je mimo jiné anamnéza (viz příloha č. 1), sběr informací pro stanovení klinické rozvahy fyzioterapeutem.

Je možno využít standardizovaných vyšetřovacích postupů (vyšetřovací spis) daného pracoviště, nebo u daných onemocnění s využitím konkrétních metodických postupů (např. McKenzie vyšetřovací spis).

Kritéria vyšetření

Výsledky standardních diagnostických postupů, které odpovídají současnému stavu pacienta a jsou použitelná k úvodnímu, průběžnému a závěrečnému