Input:

3.3.12 GYN/12 - Farmakologické ukončení těhotenství (Farmakologická interrupce)

1.6.2016, , Zdroj: Verlag Dashöfer

3.3.12
GYN/12 - Farmakologické ukončení těhotenství (Farmakologická interrupce)

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

Autor: MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.
Editor: MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D.
Oponent: Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.
Verze provedení: První autorská verze
Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: CEESTAHCMUDr. Petr Křepelka, Ph.D.
Autorská doména: CEESTAHCMUDr. Petr Křepelka, Ph.D.
Kdo péči poskytuje: Lékař se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví
Odbornosti (podle číselníku VZP): 603
Komu je péče poskytována: Ženám žádajícím ukončení těhotenství farmakologickou metodou
Poznámka: Standard není v konečné verzi a bude upravován na
základě připomínek dalších odborníků, Centra pro kvalitu
ve zdravotnictví, LF MU Brno a společnosti CEESTAHC – Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care.

B. Věcný rámec standardu

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

FUT – farmakologické ukončení těhotenství

IUD – nitroděložní tělísko (intrauterine device)

Definice

FUT je metoda ukončení těhotenství aplikací receptorového agonisty mifepristonu v kombinaci s prostaglandinem misoprostolem. FUT je alternativou k chirurgickému výkonu technikou dilatace kyretáž, nebo dilatace vakuumaspirace. Farmakologicky lze ukončit těhotenství do 49. dne gestačního stáří, v řadě zemí je metoda používána i ve druhém trimestru gravidity. Medikamentózní ukončení těhotenství omezuje specifická rizika chirurgického výkonu, která se vyskytují s četností 9 případů na 1 000 výkonů.

Mechanismus účinku

Mifepriston je syntetický steroid, který se v nízkých dávkách váže na intracelulární receptory pro progesteron a blokuje jeho účinek. V nepřítomnosti progesteronu působí jako slabý progesteronový agonista. Ve vysokých dávkách se váže na receptory pro glukokortikoidy a působí tak jejich blokádu.

Misoprostol je syntetický derivát prostaglandinu E1. Při podání v těhotenství působí dilataci děložního hrdla a kontrakce myometria.

Podání mifepristonu způsobuje antiprogesteronovým efektem přerušení vývoje těhotenství v prvním trimestru a následná aplikace misoprostolu jeho vypuzení z dělohy.

Efektivita

Účinnost FUT bez nutnosti chirurgické evakuace je vysoká, pouze 2–10 % medikamentózně vedených ukončení těhotenství vyžaduje následnou instrumentální revizi dutiny děložní při použití do 49. dne gravidity. Metoda FUT je spojená s vyšší mírou spokojenosti žen ve srovnání s chirurgickým výkonem.

Indikace

FUT je vhodná při ukončování těhotenství do 49. dne gravidity. Výkon lze provést i u gravidit mezi 50.–63. dnem gestace, kdy je mifepriston podáván v kombinaci s prostaglandinem gemeprost 1 mg vaginálně. Vzhledem k tomu, že není gemeprost v České republice dostupný, lze provádět FUT pouze do 49. dne těhotenství. U gravidit ≥ 50 dnů je FUT provázeno vyšší bolestivostí.

B2. Epidemiologické charakteristiky výkonu

Výskyt

Epidemiologie umělých ukončení těhotenství je vyjádřena úhrnnou mírou indukované potratovosti, která v České republice v roce 2013 byla 9,2/1000 žen fertilního věku. V absolutním vyjádření to představovalo v uvedeném roce 22 714 výkonů.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce

Gynekologicko-porodnické lůžkové oddělení nemocnice.

Odborný personál

Lékař se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví.

Technické předpoklady

Obecné podmínky gynekologicko-porodnického lůžkového oddělení nemocnice s dostupností operační péče (operační sál) a konziliárních péče (anesteziologie a resuscitace, hematologie a krevní transfuze).

Jiné předpoklady

Nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz

Anamnéza zaměřená na gestační stáří těhotenství: údaje o menstruačním cyklu a termínu poslední menstruace.

Anamnéza zaměřená na obecné kontraindikace umělého ukončení těhotenství: zdravotní stav ženy významně zvyšující rizika interrupce, zejména akutní zánětlivá onemocnění rodidel, od posledního ukončení těhotenství uplynulo více než 6 měsíců (neplatí, pokud žena dvakrát nebo vícekrát rodila a pokud je důvodné podezření, že otěhotněla v důsledku trestného činu, který na ní byl spáchán).

Anamnéza zaměřená na kontraindikace FUT: podezření na ektopickou graviditu, nitroděložní tělísko (IUD) in situ, chronická renální insuficience, dlouhodobá aplikace kortikosteroidů, poruchy hemokoagulace, dlouhodobá antikoagulační léčba, vrozená porfyrie, neschopnost pochopit zásady podání léků, omezená dostupnost urgentní lékařské péče.

Pacientka je poučena o nutnosti hospitalizace a instrumentálního dokončení výkonu při selhání metody (≤ 8 % případů) a komplikujícím intenzivním děložním krvácením, které nastává ve ≤ 2 % případů FUT. Lékař zhodnotí postoj ženy k riziku krevní transfuze (medikamentózní výkon je nevhodný u žen principiálně odmítajících krevní převod).

Vstupní kritéria pacientky

Pacientka s platnou žádostí o umělé ukončení těhotenství preferující farmakologickou metodu výkonu s absencí kontraindikací. Podmínkou je písemný informovaný souhlas obsahující následující údaje:

  1. obeznámení s doporučením výrobce,
  2. diskuse o metodě s lékařem a poučení o postupu,
  3. způsob podání účinné látky (mifepriston a misoprostol),
  4. možnost kontaktovat lékaře s otázkami o průběhu výkonu a jeho komplikacích,
  5. instrukce k následným kontrolám lékařem (0.–3.–14./21. den)
  6. dostupnost ústavní péče,
  7. velikost těhotenství ≤ 49 dnů,
  8. rizika a výhody výkonu,
  9. průběh výkonu (bolest v podbřišku podobná menstruační bolesti, krvácení z rodidel, maximální intenzita 3. den po podání mifepristonu, doba krvácení do 15 dnů, celková krevní ztráta do 100 ml, gastointestinální obtíže, nauzea a zvracení). Poučení o možnosti podání analgetik a antiemetik,
  10. příznaky, které mohou signalizovat komplikace (silné krvácení, neustávající bolesti, horečka),
  11. výkon může selhat,
  12. riziko vývojových vad, pokud by těhotenství pokračovalo,
  13. při komplikacích je nutný chirurgický výkon,
  14. Informace o možnosti podání metod hormonální antikoncepce v průběhu FUT.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření

Klinické gynekologické vyšetření v zrcadlech, bimanuální palpační vaginální vyšetření a vaginální ultrasonografické vyšetření zaměřené na identifikaci kontraindikací FUT (viz anamnéza). Ultrasonografická verifikace intrauterinní nidaci gravidity, která velikostí odpovídá těhotenství ≤ 49. den gestace. Lékař ověří krevní skupinu a Rh faktor pacientky.

Doplňkové vyšetření

Nejsou indikována.

Vlastní výkon:

  1. Pacientce je podán mifepriston v jedné dávce 600 mg perorálně. V případě Rh negativity je pacientce podán profylakticky anti-D globulin. Pacientka je poučena, že se má zdržovat po dobu 1 hodiny v dosahu zdravotnického zařízení a v případě závažných obtíží ihned přijít do ambulance, kde jí byl přípravek podán. Pacientka je poučena, že v případě specifických komplikací (velmi silné krvácení, velmi silné bolesti v podbřišku, projevy alergie, třesavka, teplota nad 38 °C) se má neprodleně dostavit do zdravotnického zařízení, kde jí byl mifepriston podán. U pacientek se zvýšeným rizikem hlubokého pánevního zánětu je podán doxycyklin 100 mg 2x denně po dobu 7 dnů, první tableta je podána současně s mifepristonem. Pacientka je pozvána k další návštěvě za 36–48 hodin po podání mifepristonu. O aplikaci mifepristonu provede lékař zápis do zdravotnické dokumentace a odešle hlášení o potratu do národního registru potratů podle metodiky ÚZIS.
  2. Pacientce je podán misoprostol v dávce 400 µg perorálně 36–48 hodin po podání mifepristonu. Pacientka je poučena, že se má zdržovat po dobu 1 hodiny v dosahu zdravotnického zařízení a v případě závažných obtíží ihned přijít do ambulance, kde jí byl přípravek podán. Pacientka je poučena, že v případě specifických komplikací (velmi silné krvácení, velmi silné bolesti v podbřišku, projevy alergie, třesavka, teplota nad 38 °C) se má neprodleně dostavit do zdravotnického zařízení, kde jí byl misoprostol