4.1.10 FYZIO/10 - Kardiovaskulární rehabilitace

4.1.10

FYZIO/10 – Kardiovaskulární rehabilitace

UNIFY ČR

Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

V současnosti pokládáme kardiovaskulární rehabilitaci za proces, jehož pomocí se snažíme u nemocných s kardiovaskulárními chorobami navrátit a udržovat jejich optimální fyzický, psychický, sociální, pracovní a emoční stav. Jedná se tedy o komplexní přístup k nemocnému, který nezahrnuje pouze fyzickou aktivitu, ale jehož součástí je i dodržování zásad sekundární prevence a zdravého životního stylu. Je mimo veškerou pochybnost, že tělesná inaktivita představuje závažný rizikový faktor ischemické choroby srdeční, naopak zvyšující se úroveň fyzické aktivity je v nepřímém vztahu s kardiovaskulární i celkovou mortalitou (1).

Tělesná zátěž nemůže být diferencována jen vzhledem ke stupni dysfunkce; musí se přihlížet rovněž k dalším podmiňovacím faktorům, k nimž patří relativní kontraindikace tělesné zátěže, somatický stav, pohybová anamnéza a další faktory, jako jsou pohlaví, věk, motivace, které jsou příčinou značné heterogenity pacientů. Poučení pacienta o významu a prospěšnosti doporučených aktivit je nezbytným předpokladem pro jeho aktivní spolupráci. Přispívá rovněž k prevenci možných poškození zdraví při nesprávné pohybové činnosti (2).

Pokroky v léčbě kardiovaskulárních onemocnění a údaje podporující růst úrovně a významu sekundární prevence vedly postupně k výraznému rozšíření spektra pacientů, kteří z kardiovaskulární rehabilitace profitují. Toto spektrum pacientů nyní zahrnuje nejen nemocné po akutním infarktu myokardu, ale také pacienty po revaskularizačních zákrocích, pacienty s implantovanými pacemakery i implantabilními kardioverterdefibrilátory, pacienty s chronickým srdečním selháním a také pacienty před transplantací srdce a po transplantaci srdce (3).

Použité pojmy a zkratky

• AKS – akutní koronární syndrom

• AP – angina pectoris

• BMI – body mass index

• CABG – coronary artery bypass graft

• DF – dechová frekvence

• CTI – chronotropní inkompetence

• EF – ejekční frakce

• CHSS – chronické srdeční selhání

• ICHS – ischemická choroba srdeční

• KPR – kardiopulmonální resuscitace

• LK – levá komora srdeční

• NFES – nízkofrekvenční elektrická stimulace

• PCI – perkutánní koronární intervence

• PM – pacemaker (kardiostimulátor)

• SF – srdeční frekvence

• SPO₂ – saturace kyslíku

• TK – krevní tlak

Cíl

Cílem dokumentu je stanovení optimální úrovně kvality fyzioterapie u níže uvedených diagnóz. Čísla diagnóz podle klasifikace chorob:

• I10–I15 Hypertenzní nemoci,

• I20–I25 Ischemické nemoci srdeční,

• I30–I52 Jiné formy srdečního onemocnění.

Klasifikace onemocnění

Kardiovaskulární onemocnění diagnostikovaná lékařem, kterým se věnuje kardiovaskulární rehabilitace ihned po základní stabilizaci stavu a ordinaci ošetřujícím lékařem (4,5):

1. ICHS:
   1. formy akutní:
      • - náhlá smrt při maligní arytmii (stavy po úspěšné KPR),
      • - akutní koronární syndrom (AKS),

        • nestabilní angina pectoris,

        • AKS bez elevace ST úseku (non-STEMI),

        • AKS koronární syndrom s elevací ST úseku (STEMI),

   2. formy chronické:
      • - stabilní angina pectoris,
      • - němá ischemie myokardu,
      • - stavy po infarktu myokardu,
      • - ICHS s městnavou srdeční slabostí,
      • - arytmická forma ICHS,
2. srdeční selhání,
3. arteriální hypertenze,
4. poruchy srdečního rytmu,
5. kardiomyopatie, myokarditidy, onemocnění perikardu.

Vzhledem k rozsahu kardiovaskulárních onemocnění bude další text věnován hlavně akutním formám ICHS a srdečnímu selhání, neboť pacienti s tímto onemocněním se v I. fázi kardiovaskulární rehabilitace vyskytují nejčastěji. U ostatních diagnóz se kardiorehabilitace svým postupem a složením prakticky neliší, až na výjimky uvedené níže v textu. Rehabilitace v časné hospitalizační fázi po kardiochirurgických operacích není součástí tohoto standardu.

Definice onemocnění

Pojem akutní koronární syndrom je používán v poslední době k označení klinických projevů koronární nemoci se společným patofyziologickým podkladem: trombem nasedajícím na prasklý plát ve věnčité tepně. S ohledem na rozdílnost v léčebném postupu je v dnešní době přijato praktické dělení na AKS s elevacemi ST segmentu na EKG a bez elevací úseku ST. Podle dalšího vývoje EKG a změn plasmatických hladin srdečních enzymů je konečnou diagnózou nestabilní angina pectoris u nemocných bez pozitivity biomarkerů, infarkt myokardu bez elevace ST úseku (non-STEMI) a infarkt myokardu s elevací ST úseku (STEMI) (5).

Srdeční selhání se rozvíjí jako důsledek dysfunkce komorového myokardu vznikající při řadě kardiovaskulárních chorob. Tato dysfunkce může být systolická a/nebo diastolická. Zdaleka nejčastější příčinou chronického systolického srdečního selhání, přibližně u 70 % nemocných, je u nás ischemická choroba srdeční, obvykle stav po prodělaném infarktu myokardu. U asi 10 % nemocných jsou příčinou kardiomyopatie, zejména dilatační, a u dalších přibližně 10 % chlopenní vady. Ostatní příčiny jsou méně časté (6).

 NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt

Kardiovaskulární choroby a především ICHS jsou v rozvinutých zemích nejčastější příčinou úmrtí. Ve střední a východní Evropě stoupala mortalita na kardiovaskulární choroby až do rozpadu sovětského impéria a v některých postkomunistických zemích dosud stoupá. U nás pozorujeme pokles koronární mortality od roku 1991, a to o 50 % (4). Podle registru CZECH je odhadováno, že v ČR ročně onemocní přibližně 32 500 osob akutním koronárním syndromem, z toho 26 000 ve formě AKS bez elevací úseku ST na EKG (z toho polovina non-Q akutní infarkt myokardu a polovina nestabilní AP) a 6 500 nemocných prodělá AKS s elevací ST (7). Mortalita nemocných s non-STE ACS je v současné době 1,25–4,4 % a nemocných se STEMI 4,0–10,0 % (5). Chronické formy ICHS mají při moderní komplexní léčbě relativní benigní průběh. V současné době je roční mortalita udávána
0,9–1,0 % s výskytem nefatálního IM 0,5–2,6 %. Vznik trombu v koronárním řečišti skokově zhoršuje prognózu (8).

Naopak v kontrastu s příznivým poklesem kardiovaskulární i koronární mortality se výskyt srdečního selhání celosvětově neustále zvyšuje. Je to důsledek především všeobecného stárnutí populace, zlepšení léčby akutních forem ICHS a také zavedení nových, účinnějších léků a léčebných postupů. Prevalence symptomatického srdečního selhání v populaci je přibližně 2 % a prudce stoupá v závislosti na věku, takže v 7. decenniu dosahuje 10–20 %. Další přibližně 2 % populace mají asymptomatickou dysfunkci levé komory (9).

Funkční a strukturální změny onemocnění

Hlavní příčinou kardiovaskulárních nemocí je ateroskleróza. Na vzniku ischemie myokardu u nemocných se zúžením věnčitých tepen aterosklerózou se podílí kromě stupně morfologického zúžení věnčité tepny i porucha vazodilatace či přítomnost abnormálně vystupňované vasokonstrikce epikálních částí věnčitých tepen i arteriol a ruptury koronárních plátů se vznikem různého stupně koronární trombotické obstrukce. Vznik ischemie myokardu je provázen poruchou kontraktilních funkcí myokardu ve smyslu postižení diastolických parametrů a posléze i vznikem regionální poruchy kinetiky. U nemocných s kritickým zúžením věnčité tepny a dlouhodobě trvající ischemií myokardu dochází ke vzniku dlouhodobé poruchy kinetiky zásobované části myokardu, která bývá po určitou dobu reverzibilní. Kompletní uzávěr věnčité tepny s chyběním či nedostatečnou kolaterální cirkulací vede po krátké době k nekróze myokardu. Vznik ischemie či nekrózy je často provázen vznikem poruch srdečního rytmu a může vyústit až v náhlou srdeční smrt. Pokud dojde k obnovení průtoku věnčitou tepnou po jejím dlouhodobějším uzávěru, nacházíme v okolí nekrotické části myokardu tzv. omráčený myokard. Ten je schopen po určitém časovém úseku obnovit svoji funkci. Hibernující a omráčený myokard jsou formy reverzibilní ischemické dysfunkce myokardu (5).

Chronické srdeční selhání je komplexní chronický syndrom, který významně ovlivňuje metabolický a neurohumorální stav celého organismu. Tento proces je složitý, dlouhodobý a postupně progredující. Mimo postižení LK jsou to především změny na periferii, hlavně stoupající periferní rezistence, snížený minutový srdeční výdej a rozvíjející se obraz globální hypoperfúze, které vedou k limitaci tělesné aktivity. Inaktivita nemocných vede k výrazné dekondici pacientů. Globální hypoperfúze zasahuje i kosterní svalstvo, a tak dochází k narušení strukturálně-metabolické vazby ve svalových vláknech. Vlákna atrofují, celková hmota se snižuje, svalová síla klesá a celý proces může postupně progredovat až do obrazu tzv. kardiální kachexie. Tyto změny dále zhoršují toleranci zátěže stupňující se dušností a únavou (10).

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce poskytující fyzioterapeutickou péči

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (Zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.

Akutní péče:

• koronární jednotky kardio-angiologických klinik,

• anesteziologicko-resuscitační oddělení,

• jednotky intermediární péče,

• standardní oddělení interních klinik.

Subakutní péče:

• ambulantní rehabilitační centra,

• rehabilitační ústavy,

• odborné léčebné ústavy,

• lázeňská zařízení,

• domácí prostředí.

Odborný personál

Fyzioterapeut, viz:

• - zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských povoláních),
• - vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů.

Technické předpoklady

• - Zákon č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů (nařízení vlády č. 54/2015 Sb., o technických požadavcích na zdravotnické prostředky, nařízení vlády č. 55/2015 Sb., o technických požadavcích na aktivní implantabilní zdravotnické prostředky, nařízení vlády č. 56/2015 Sb., o technických požadavcích na diagnostické zdravotnické prostředky in vitro, vyhláška č. 61/2015 Sb., o stanovení výše náhrad výdajů za odborné úkony provedené Státním ústavem pro kontrolu léčiv podle zákona o zdravotnických prostředcích, vyhláška č. 62/2015 Sb., o provedení některých ustanovení zákona o zdravotnických prostředcích).
• - Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.

C. Proces péče

Akutní péče:

I. fáze – hospitalizační rehabilitace.

Subakutní péče:

II. fáze – časná posthospitalizační rehabilitace:

1. ambulantní rehabilitační program,
2. lázeňská léčba,
3. individuální domácí rehabilitační program,

III. fáze – stabilizační,

IV. fáze – udržovací (1).

 NahoruC1a. Vstupní podmínky procesu péče – HOSPITALIZAČNÍ REHABILITACE

Pro zahájení rehabilitačního programu je nutné provést stratifikaci pacientů do dvou skupin (11, 12):

1. skupina nekomplikovaných průběhů,
2. skupina komplikovaných průběhů.

Ošetřující lékař posuzuje 3 základní kritéria, která lze hodnotit již během 12 až 24 hodin po začátku příhody:

1. Akutní stav funkce levé komory (LK)

   • Stav funkce levé komory je ovlivněn nejen lokalizací ischemického uzávěru, ale i tím, zda došlo k časné revaskularizaci, zda byla provedena revaskularizace pozdní, či dokonce zda uzávěr trvá.

   • Rozhodujícím kritériem funkce levé komory je echokardiografické vyšetření s obrazy poruch kinetiky a se změřením výsledné ejekční frakce levé komory. Do rehabilitační skupiny nekomplikovaných průběhů řadíme pacienty s ejekční frakcí levé komory vyšší než 40 %.

   • Stabilní EKG křivka po úspěšné revaskularizaci řadí pacienty k nekomplikovaným průběhům, naopak pokračující dynamika ST úseku hlavně do elevace je jasným signálem k oddálení tělesného zatížení, a to i při absenci klinických projevů. Tento stav označujeme jako němá ischemie.

   • Kritériem zařazení do rehabilitační skupiny nekomplikovaných průběhů je oklasifikování akutního srdečního selhání 1. stupněm dle klasifikace Killipa, tedy pacienti bez manifestního srdečního selhání (příloha 1) (1, 12).

2. Přítomnost rekurentní ischemie

   • Druhým kritériem je přítomnost tzv. rekurentní ischemie.

   • Nestabilita plátu je zřejmá jednak z recidivujících klinických projevů ischemie, kdy se objevují opakované stenokardie, jednak z dynamiky EKG změn, což může ze skupiny nekomplikovaných průběhů vyřadit i pacienty s dobrou funkcí LK. Pro zařazení pacienta do skupiny nekomplikovaných průběhů by měla být splněna podmínka minimálně 12hodinové absence klidové stenokardie.

   • Zprůchodnění koronárního řečiště časným invazivním zákrokem či úspěšnou trombolýzou riziko rekurentní ischemie odstraňuje.

   • Pokud jde o hodnocení na základě koronarografického nálezu, tak každá kritická stenóza, která je diagnostikována a není momentálně řešena, řadí pacienta do skupiny komplikovaných průběhů, naopak každá úspěšná revaskularizace umožňuje pacienta zařadit k nekomplikovaným průběhům.

3. Elektrická stabilita myokardu

   • Ošetřující lékař hodnotí přítomnost arytmií v prvních 12–24 hodinách.

   • Využívá se klasifikace komorových extrasystol dle Lowna (příloha 2) (1,6,11).

   • Do rehabilitační skupiny nekomplikovaných průběhů řadíme pacienty s I. a II. třídou dle Lowna, mezi komplikované průběhy třídy III a IV.

   • Hodnocení stability myokardu vyžaduje zkušeného kardiologa. Fyzioterapeut tedy musí u každého pacienta spolupracovat s jeho ošetřujícím lékařem a stav pacienta před každou cvičební jednotkou konzultovat.

Kromě těchto kritérií je třeba ještě oddělit pacienty s kontraindikacemi fyzického tréninku.

Absolutní kontraindikace fyzického tréninku (1):

• nestabilní angina pectoris,

• manifestní srdeční selhání (Killip II, III, IV),

• disekující aneurysma aorty,

• komorová tachykardie nebo jiné život ohrožující arytmie,

• sinusová tachykardie s frekvencí ≥ 120/min,

• těžká aortální stenóza,

• podezření na plicní embolii,

• akutní infekční onemocnění (v první řadě myokarditida, perikarditida),

• systolický krevní tlak > 200 mmHg,

• diastolický krevní tlak > 115 mmHg,

• symptomatická hypotenze,

• lokální krvácivé komplikace po punkci stehenní tepny.

Při přítomnosti některé z kontraindikací lékař pacienta vyřadí z rehabilitace (11).

 NahoruC1b. Vstupní podmínky procesu péče – POSTHOSPITALIZAČNÍ REHABILITACE

Zahájení posthospitalizační rehabilitace (ambulantní řízený rehabilitační program, lázeňskou léčbu nebo individuální domácí program) doporučuje ošetřující kardiolog, internista nebo praktický lékař. U pacientů po akutních koronárních příhodách by posthospitalizační rehabilitace měla na nemocniční rehabilitaci navázat co nejčasněji po propuštění z nemocnice (do 3 týdnů). U pacientů po kardiochirurgickém zákroku (např. CABG) by měla posthospitalizační rehabilitace (prováděná zejména formou ambulantního rehabilitačního programu a individuálního domácího programu) začít až po 6 týdnech po operaci, což je doba nutná k dokonalému zhojení kosti. V tomto období je pacientům doporučována péče o jizvu a rehabilitace chůzí. Jiná situace je u lázeňské léčby, která může navazovat přímo na hospitalizaci (označována je jako časná rehabilitace po operaci srdce), kdy se jedná vlastně o překlad z lůžka na lůžko obvykle v prvním pooperačním týdnu (1). Silová zátěž je pacientům po kardiochirurgických výkonech doporučována až po 3 měsících po operaci.

Před zahájením kterékoliv formy posthospitalizační kardiovaskulární rehabilitace by měl být pacient vyšetřen lékařem kardiologem a poté absolvuje spiroergometrický zátěžový test provedený lékařem pro komplexní posouzení funkčního stavu kardiopulmonálního systému a pro správné stanovení intenzity tréninkového zatížení (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). Spiroergometrické vyšetření je stupňované zatížení do symptomy limitovaného maxima (prováděné většinou na bicyklovém ergometru) za současné analýzy respiračních plynů. V současné době se při spiroergometrii používá rampový protokol charakterizovaný plynulým zvyšováním zátěže. Při spiroergometrickém vyšetření se sledují jednotlivé ventilačně respirační parametry – příjem kyslíku (VO₂), výdej oxidu uhličitého (VCO₂), minutová ventilace (VE) a z nich odvozené parametry (např. ventilační ekvivalent pro kyslík VE/VO₂, ventilační ekvivalent pro oxid uhličitý VE/VCO₂, poměr respirační výměny RER, endexpirační tlak kyslíku PETO₂ a endexpirační tlak oxidu uhličitého PETCO₂ apod.). Současně jsou zaznamenávány zátěž ve wattech, srdeční frekvence, krevní tlak a EKG. Ze změn ventilačně respiračních parametrů se pak stanoví první a druhý ventilační práh (VT1 a VT2).

Při spiroergometrii se hodnotí maximální dosažené (tzv. vrcholové = peak) hodnoty příjmu kyslíku (VO_2peak), výkonu (W_peak) aj., které odrážejí maximální aerobní kapacitu a výkonnost pacienta. Podmínkou správné interpretace dosažených vrcholových hodnot je znalost maximální dosažené hodnoty poměru respirační výměny (respiratory exchange ratio – RER_peak). Hodnota RER_peak je mírou metabolického vytížení. Jedině při RER_peak ≥ 1,10 jsou maximální dosažené hodnoty validní a mají plnou výpovědní hodnotu pro posouzení maximální aerobní kapacity (VO_2peak) a výkonnosti pacienta (W_peak) (13, 14, 16, 20, 21, 22, 23). Při předčasně ukončeném zátěžovém testu (při RER_peak < 1,05) jde o submaximální test (submaximální zatížení), dosažené hodnoty VO_2peak a W_peak jsou nižší a neodpovídají skutečné maximální aerobní kapacitě a výkonnosti pacienta (24).

Dalším velmi důležitým hodnoceným parametrem při spiroergometrii je hodnota prvního ventilačního prahu (VT1), protože v současné době je v ČR používána intenzita zátěže pro kardiovaskulární rehabilitaci na úrovni VT1 (1). V poslední dekádě existují v odborné literatuře údaje o použití tzv. vysokointenzivního tréninku konstantního a též intervalového typu v kardiovaskulární rehabilitaci. Pro vysokointenzivní intervalový trénink je horní hranicí intenzita zátěže 85–100 % VO_2peak (tj pásmo kolem VO_2VT2 až po VO_2peak) (25, 26, 27) a pro vysokointenzivní kontinuální trénink s konstantní zátěží je horní hranicí intenzita zátěže na úrovni tzv. kritického výkonu (kolem 65 % W_peak) (28, 29). V současné době však ještě není spolehlivě prokázána bezpečnost vysokointenzivního tréninku a pracovní skupina Kardiovaskulární rehabilitace ČKS doposud k tomuto typu tréninku nezaujala stanovisko. Za těchto okolností jej nelze zatím proto pro běžnou praxi doporučit.

VT1 je vždy definován hodnotou příjmu kyslíku (VO_2VT1), ke které se pak určí časově odpovídající tréninkové parametry – zátěž ve wattech (W) a srdeční frekvence (SF). Vzhledem k tomu, že existují rozdíly ve způsobu odezvy organismu na kontinuální trénink s konstantní zátěží a trénink intervalový, je třeba stanovit jinou zátěž pro kontinuální trénink s konstantní zátěží a jinou pro intervalový trénink. Při preskripci kontinuálního tréninku s konstantní zátěží je třeba respektovat skutečnost, že při rampovém spiroergometrickém testu existuje určité zpoždění VO₂ vůči zátěži, tedy aktuální hodnota příjmu kyslíku odpovídá vždy nižší zátěži. Proto i tréninková zátěž pro kontinuální trénink s konstantní zátěží musí být vždy nižší, než byla hodnota zátěže v okamžiku prvního ventilačního prahu (VO_2VT1) v rampovém testu. Například při strmosti vzestupu zátěže 10 W/min při rampovém testu bude tréninková zátěž o 10 W nižší (13, 17, 30). Pro intervalový trénink lze v pracovních fázích použít zátěž, která časově odpovídá VO_2VT1 v rampovém protokolu a v odpočinkových fázích lze použít minimální zátěž (obvykle 5–10 W), kterou pak lze postupně v průběhu dalších tréninkových jednotek při dobré toleranci individuálně zvyšovat až na max. 50 % zátěže pracovních fází.

Klasické ergometrické vyšetření je pro přesné stanovení tréninkových parametrů nedostačující; nelze při něm určit ventilační prahy, a proto tréninková srdeční frekvence i tréninková zátěž musejí být stanoveny pomocí různých výpočtů (odhadujících lokalizaci VT1), které jsou u kardiologicky nemocných nespolehlivé a nelze je doporučit (31).

Kontraindikace provádění fyzického tréninku platí nejen pro I. fázi, ale i pro II., III. a IV. fázi kardiovaskulární rehabilitace (a také pro provádění zátěžového testu) a byly již zmíněny výše.

 NahoruC2. Vlastní proces péče

Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů:

I. fáze – hospitalizační rehabilitace

Vstupní fyzioterapeutické vyšetření:

• anamnéza – podrobnosti o nynějším onemocnění (průběh, dosavadní léčba – primární PCI bez nebo s implantací stentu, antiagregační léčba, plánované kardiochirurgické operace – bypass, výměna chlopní), farmakoterapie, výsledky echokardiografického vyšetření s EF LK, přidružené choroby,

• změření srdeční frekvence, krevního tlaku, saturace kyslíkem (první dny kontinuální monitorace na koronární jednotce), zjištění přítomnosti stenokardií, dušnosti, palpitací, únavy,

• zhodnocení dechové frekvence, barvy pokožky, otoků dolních končetin a tělesné konstituce pro odhad náročnosti cvičební jednotky.

Od prvního dne je pacientovi zavedena dokumentace, která zahrnuje vstupní vyšetření, průběh a změny terapie, denní záznamy z průběhu jednotlivých rehabilitačních cvičení (záznam vývoje SF, DF, TK, SPO₂, výskyt dysrytmií, stenokardií, dyspnoe). V dalších dnech je možné toto omezené vstupní vyšetření rozšířit o krátkodobý kineziologický rozbor podle možností nemocného s použitím standardních testů k hodnocení aktuálního stavu pohybového systému.

Fyzioterapeut denně komunikuje s ostatními členy multidisciplinárního týmu k získání a předání aktuálních informací o pacientovi. Proces vyšetřování je kontinuální a umožňuje hodnotit efekt použité terapie s následnou změnou terapeutického postupu.

II. fáze – posthospitalizační rehabilitace

1. Vstupní kardiologické vyšetření provedené lékařem
2. Vstupní spiroergometrické vyšetření provedené lékařem
3. Vstupní fyzioterapeutické vyšetření – anamnéza, hodnocení kardiopulmonálního systému (měření srdeční frekvence, krevního tlaku, zjištění případných obtíží – stenokardie, dušnost, palpitace apod.), celkové hodnocení pohybového systému.

III. a IV. fáze – období stabilizace a udržovací období

Těsná návaznost na II. fázi kardiovaskulární rehabilitace. V případě delší časové prodlevy od ukončení II. fáze kardiovaskulární rehabilitace – vstupní kardiologické vyšetření provedené lékařem, vstupní spiroergometrické vyšetření provedené lékařem a vstupní fyzioterapeutické vyšetření.

Vyšetření hodnotí:

1. funkční stav kardiovaskulárního aparátu,
2. aktuální stav nervově-hybného aparátu.

Analýza výsledků vyšetření a stanovení cílů terapie

Cíl stanoven podle fáze fyzioterapie:

I. fáze – nemocniční rehabilitace – prevence dekondice pacienta, zabránit nežádoucímu snižování svalové síly a celkové výkonnosti, prevence tromboembolických komplikací a kloubní ztuhlosti, prevence respiračních, zánětlivých a dalších komplikací, příprava pacienta na běžné denní aktivity s výhledem brzkého návratu do zaměstnání (2, 11, 12).

II. fáze – posthospitalizační rehabilitace – zvýšit tělesnou zdatnost a výkonnost pacienta, začít s úpravami životního stylu, začlenit pacienta do plnohodnotného aktivního života a celkově zlepšit kvalitu života.

III. a IV. fáze – období stabilizace a udržovací období – pokračovat ve fyzickém tréninku a započatých změnách životního stylu a postupně přijmout tento zdravý životní styl založený na trvalém zanechání kouření, pravidelné fyzické aktivitě, správné výživě a duševní pohodě.

Léčba podle stadia a závažnosti onemocnění – akutní stadium:

 NahoruHOSPITALIZAČNÍ REHABILITACE (I. FÁZE)

Pacienti s nekomplikovaným průběhem:

• Zahájení RHB a pohybový režim (intenzitu zátěže) vždy ordinuje ošetřující lékař!

• Cvičební jednotku zpravidla zařazujeme druhý den po vzniku příhody, a to v délce 5–10 minut.

• Cvičební jednotka vleže se skládá z cévní gymnastiky, statické i dynamické dechové gymnastiky, jednoduchých aktivních cvičení, která zahrnují základní pohyby horních i dolních končetin na lůžku a také nácvik relaxace. Každý cvik pacient opakuje 5–6x pravou i levou končetinou.

• Náplň, intenzita a frekvence je plně v kompetenci erudovaných fyzioterapeutů!

• V průběhu cvičení fyzioterapeut sleduje srdeční frekvenci, saturaci kyslíkem v periferii a subjektivní pocity (stenokardie, palpitace, dušnost a subjektivní vnímání námahy zátěže).

• Indikací k přerušení zátěže je vznik stenokardií či arytmií, výrazná dušnost nebo únava.

• Následně je pacient poučen o vhodnosti provedení dalších dvou krátkých cvičebních jednotek samostatně podle edukace fyzioterapeutem.

• Základní stupně zátěže jsou cvičení vleže, v sedu, postavení s prvními kroky, cvičení ve stoji, prodlužování chůze a chůze do schodů. Jednotlivé stupně zátěže ordinuje každý den lékař podle vyhodnocení stavu pacienta.

• U pacientů po úspěšné revaskularizaci primární koronární angioplastikou s implantací stentu, při zachovalé dobré funkci LK, může být postup rychlejší a pacienti mají již první den povolen stoj, někdy i chůzi.

• Cvičební jednotku postupně obohacujeme o další dynamické cviky a postupně prodlužujeme.

• Nekomplikovaný pacient je zpravidla 3. den přeložen na standardní oddělení. K měření tepové frekvence na standardním oddělení využíváme pulzní oxymetr, který měří tepovou frekvenci i saturaci kyslíkem v periferii.

• U nekomplikovaných průběhů je od 4.–5. dne ordinována plná zátěž potřebná pro denní domácí sebeobsluhu, včetně chůze po schodech. Zpravidla se jedná o poslední cvičební jednotku před dimisí pacienta.

• Před propuštěním by měl být nemocný poučen alespoň o základní strategii redukce rizikových faktorů, dietních opatřeních a doporučených pohybových režimech, včetně možnosti pokračování rehabilitace v rámci posthospitalizační rehabilitace.

• Kontrolu a vedení dalšího rehabilitačního plánu by měl zajišťovat ošetřující kardiolog.

• Tato nízkoriziková skupina nekomplikovaných průběhů zahrnuje 50–60 % všech AKS a riziko komplikací v této skupině přes urychlenou rehabilitaci je nižší než 2 % (11, 12).

Pacienti s komplikovaným průběhem:

• Pokud je pacient zařazen do skupiny komplikovaných průběhů, fyzioterapeut volí individuální přístup.

• Ukáže-li se do 48–72 hodin, že komplikace pominuly, je možné pokračovat stejným tempem jako u nekomplikovaného průběhu.

• Rehabilitace probíhá v zásadě obdobným postupem po jednotlivých stupních jako u nekomplikovaných průběhů, ale s následujícími odlišnostmi:

  • - časové trvání jednotlivých stupňů je individuálně prodlouženo podle ordinace ošetřujícího lékaře,
  • - volíme přísnější kritéria k přerušení zátěže, neboť u těchto pacientů je častější výskyt dušnosti a ortostatických potíží,
  • - cvičební jednotku zkracujeme zpočátku na 3–5 min, v následujících dnech maximálně na 10 min (1, 12).

Mezi hlavní limitace fyzické zátěže v časné hospitalizační fázi patří (1, 11):

• vznik subjektivních obtíží (především stenokardie, dušnost a výrazná únava),

• vznik arytmie (ale izolované extrasystoly nejsou důvodem přerušení),

• vznik ischemických EKG změn,

• vzestup srdeční frekvence:

  • - u skupiny nekomplikovaných průběhů o více než 30/min,
  • - u skupiny komplikovaných průběhů o více než 20/min,

• vzestup absolutní srdeční frekvence nad 120/min,

• pokles systolického krevního tlaku o více než 10–15 mmHg oproti klidu,

• vzestup systolického krevního tlaku o více než 20–25 mmHg oproti klidu,

• překročení hodnoty 180 mmHg u systolického krevního tlaku nebo 110 mmHg diastolického krevního tlaku.

Při výskytu limitačního faktoru fyzioterapeut cvičení přeruší, zaznamená do dokumentace daný problém a po 5 minutách znovu zkontroluje překročené parametry. Pokud se hodnoty nevrátí pod stanovené limity, informuje fyzioterapeut ošetřujícího lékaře. Při další cvičební jednotce volí zatížení o 30–40 % nižší a zařazuje více prvků dechové gymnastiky (11).

 NahoruDalší možnosti kardiovaskulární rehabilitace u komplikovaných pacientů

1. Motomed

   • U pacientů s komplikovaným průběhem a s výraznou dekondicí využíváme pro posílení svalstva motomed, a to již od prvního dne, kdy ošetřující lékař naordinuje rehabilitaci.

   • Jedná se o motorem podporovaný léčebný přístroj, který je určen právě pacientům dlouhodobě upoutaným na lůžko na procvičení horních i dolních končetin.

   • Motomed umožňuje:

     • - pasivní cvičení – využívané při nespolupráci pacienta nebo při velmi nízké svalové síle; toto cvičení je zaměřeno na protažení kloubů a svalstva,
     • - druhou možností je motorem-asistované cvičení, kdy pacient cvičí aktivně, dokud mu stačí síly, poté přebírá práci motor a pacient cvičí pasivně,
     • - poslední možností je aktivní cvičení s odporem, kdy pacient vlastní silou pracuje proti nastavitelnému odporu.

   • Motomed umožňuje nastavit celkovou dobu trvání zátěže, stupně zátěže, rychlost při pasivním cvičení, automatickou změnu směru a uložení předvolených parametrů určitého pacienta k opakovanému použití.

   • Přístroj má v nabídce i program na uvolňování spasmů s automatickou změnou směru otáčení. Při jednostranném poškození umožňuje nácvik symetrie.

2. Respirační fyzioterapie

   • Dechová nedostatečnost a dušnost se vyskytuje také u pacientů s onemocněním srdce, tudíž respirační fyzioterapie je nedílnou součástí i kardiovaskulární rehabilitace, zejména pokud je stav komplikován bronchopneumonií nebo pokud akutní fáze onemocnění vyžaduje dočasně umělou plicní ventilaci na anesteziologicko-resuscitačním oddělení.

   • Respirační fyzioterapie u těchto nemocných vede ke zlepšení plicní ventilace, k odstranění nadměrného bronchiálního sekretu, způsobuje prohloubení dýchání a úpravu dechového rytmu, vede ke zvýšení mobility hrudní stěny a celkově ke zlepšení kvality života.

   • Mezi hlavní využívané techniky respirační fyzioterapie patří:

     • - drenážní techniky (autogenní drenáž),
     • - statická dechová gymnastika,
     • - dynamická dechová gymnastika,
     • - respirační pomůcky (flutter, triflow, RC Cornet, acapella) (32, 33).
3. Nízkofrekvenční elektrická stimulace (NFES)

   • Vzhledem k tomu, že kondiční trénink nemůže být použit u všech pacientů, zejména u nemocných s chronickým srdečním selháním v pokročilém stadiu onemocnění s funkční klasifikací NYHA III a IV (příloha 3) (6), využíváme u těchto pacientů NFES kosterního svalstva DKK. Při této metodě je vyloučena volní složka úsilí a kontrakce je zajištěna důsledkem stimulace elektrickými impulsy.

   • U těchto pacientů se vyskytuje dušnost a mimořádná únavnost při zcela nízkých aktivitách nebo i v klidu a fyzická aktivita je u těchto pacientů kontraindikována. Prostřednictvím elektrické stimulace můžeme dosáhnout silnější svalové kontrakce než volním tréninkem, protože při elektrické stimulaci dochází k maximální synchronizaci aktivace všech motorických jednotek. Aktivita je zároveň omezena výhradně na daný sval, bez jakýchkoliv vedlejších patologických dopadů na okolní tkáně. Vzhledem k tomu, že nezvyšuje nároky na kardiální práci, neboť působí pouze lokálně na stimulovaný sval, nezpůsobuje NFES nežádoucí či život ohrožující změny hemodynamických parametrů (34).

   • V poslední době využíváme nízkofrekvenční stimulaci také v kombinaci s tradičním fyzickým tréninkem nebo jako určitý způsob „nastartování” pozitivních změn svalových funkcí, které následně umožňují pacientovi provádět konvenční pohybovou terapii, což vede k rychlejší vertikalizaci pacienta a zkrácení doby hospitalizace (35).

   • Standardní protokol NFES u pacientů s CHSS má následující skladbu:

     • - bifázická stimulace o frekvenci 10 Hz,
     • - režim 20 sec „on” – 20 sec „off”,
     • - 60 minut denně,
     • - trvání impulsu 200 ms,
     • - maximální intenzita 60mA.

   • Aplikace NFES je prováděna v poloze vleže přibližně ve stejnou denní dobu pod dohledem fyzioterapeuta. U každého pacienta měří fyzioterapeut před zahájením, v polovině aplikace a po ukončení NFES hodnoty TK a SF jako ukazatele systémového působení (10, 34, 35).

Léčba podle stadia a závažnosti onemocnění – subakutní stadium:

 NahoruČASNÁ POSTHOSPITALIZAČNÍ REHABILITACE (II. FÁZE)

Časná posthospitalizační rehabilitace může probíhat formou (1):

1. ambulantního řízeného rehabilitačního programu,
2. lázeňské léčby,
3. individuálního domácího programu.

Celosvětová kardiologická doporučení pro léčbu pacientů s kardiovaskulárním onemocněním požadují, aby centra kardiovaskulární rehabilitace byla dostupná ve všech větších městech. Kardiovaskulární rehabilitace by měla být komplexním procesem, který kromě fyzického tréninku zahrnuje i úpravu celkového životního stylu pacientů. Měla by být proto založena na týmové spolupráci kardiologů, zdravotních sester, fyzioterapeutů, dietologů, psychologů (psychiatrů) a sociálních pracovníků, s cílem poskytnout komplexní péči pomáhající lidem s kardiologickým onemocněním změnit jejich životní styl a přijmout zdravý způsob života jako přirozený.

 NahoruČasná posthospitalizační rehabilitace – ambulantní řízený program

Ambulantní řízený kardiorehabilitační program bývá organizován ve větších nemocnicích s dostupností koronární jednotky. Programy trvají zpravidla 2–3 měsíce, probíhají 2–3x týdně a jedna tréninková jednotka trvá 60–90 minut. Doporučovány jsou ošetřujícím kardiologem, internistou nebo praktickým lékařem. Před zahájením ambulantního rehabilitačního programu by měl pacient absolvovat vstupní kardiologické vyšetření provedené lékařem a vstupní spiroergometrické vyšetření provedené lékařem (tato vyšetření bývají součástí ambulantních rehabilitačních programů).

Výhodou ambulantních rehabilitačních programů je cvičení pod stálým zdravotnickým dohledem; byla prokázána bezpečnost řízených rehabilitačních programů – výskyt kardiovaskulárních komplikací byl 1/50 000 až 1/120 000 pacientohodin s pouze dvěma fatálními příhodami na 1,5 milion pacientohodin cvičení (1). V neposlední řadě se nabízí možnost setkat se s lidmi se stejnými potížemi, čemuž se přisuzuje významný psychologický efekt.

Trénink v rámci ambulantního rehabilitačního programu probíhá formou skupinového cvičení; do skupin jsou pacienti pokud možno zařazováni podle klinického stavu, funkce levé komory srdeční a výsledku spiroergometrického vyšetření. Existují tedy pacienti s nízkým, středním a vysokým rizikem (příloha 4).

V průběhu celé tréninkové jednotky je monitorována srdeční frekvence, krevní tlak a u rizikových pacientů i EKG. Zdravotnický personál kardiovaskulární rehabilitace (lékař, fyzioterapeut, zdravotní sestra) hodnotí u pacientů toleranci tréninkové zátěže podle odezvy srdeční frekvence (SF) a krevního tlaku (TK). Posuzuje se také subjektivní vnímání namáhavosti zatížení (RPE – rating of perceived exertion) podle Borgových škál (Borgova škála 6–20 k subjektivnímu posouzení intenzity zatížení a Borgova škála 0–10 k posouzení tolerance zatížení, tj. k hodnocení dušnosti, bolesti na hrudi a bolesti dolních končetin) (příloha 5). Intenzita zátěže na úrovni VT1 by měla být vnímána mezi
12–14, tedy jako zátěž poněkud namáhavá. U této metody je však žádoucí, aby pacienti uměli správně zhodnotit intenzitu vnímané zátěže a aby nedocházelo k podhodnocování ani nadhodnocování. Jednoduchou pomůckou ke sledování správné intenzity zátěže během tréninku je test „zpívat, mluvit, těžce dýchat” (36). Je-li zátěž přiměřená, měl by cvičící být schopen i přes rychlejší dýchání volně mluvit. Při nadměrné zátěži je dušný a naopak při nedostatečné zátěži může i zpívat. Proto je někdy vhodné s cvičícím (zejména během tréninku na rotopedu) promluvit.

Zdravotnický personál také sleduje výskyt různých symptomů ukazujících na intoleranci zátěže, které mohou být po konzultaci s lékařem důvodem k dočasnému snížení zátěže nebo úplnému ukončení tréninku:

• - významné a dlouhodobější překročení tréninkové srdeční frekvence nebo náhlý pokles srdeční frekvence,
• - vzestup krevního tlaku nad 200/120 mmHg nebo náhlý pokles krevního tlaku provázený symptomy (bledost, závratě, poruchy vědomí),
• - vznik nepřiměřené dušnosti, stenokardie, arytmií,
• - nadměrná únava, špatná koordinace pohybů, subjektivní vnímání namáhavosti dle Borgovy škály dosahující úrovně 17–18, tj. zátěž „velmi namáhavá”.

Tréninková jednotka se skládá zpravidla ze zahřívací fáze, vytrvalostní aerobní fáze, posilování a relaxační fáze.

1. Zahřívací fáze (doba trvání: 10–15 minut)

Cílem zahřívací fáze je – zvýšením teploty ve svalech – optimálně připravit organismus na výkon a zabránit případným svalovým zraněním. Intenzita cvičení by měla být nízká až střední – dostatečná na to, aby došlo k prohřátí svalů a rozcvičení. Náplní jsou jednoduchá gymnastická cvičení prostná nebo cvičení s různým náčiním. Zahřívací fáze by měla mít vytrvalostní dynamický charakter, proto pro protažení svalových skupin by měl být preferován spíše dynamický strečink před statickým. Po zahřívací fázi by měly být procvičeny periferní klouby a páteř v základních směrech a svaly celého těla by měly být dostatečně zahřáté.

2. Vytrvalostní aerobní fáze (doba trvání: 25–40 minut)

Vytrvalostní aerobní fáze tvoří hlavní část tréninkové jednotky a probíhá nejčastěji na bicyklových ergometrech. Je možné použít několik modalit vytrvalostního aerobního tréninku – kontinuální trénink s konstantní zátěží, intervalový trénink, případně kontinuální trénink s konstantní srdeční frekvencí s proměnlivou zátěží (na poslední dvě jmenované modality je ale třeba speciálního systému bicyklových ergometrů řízených softwarem). Intervalový trénink spočívá ve střídání pracovních fází s vyšší intenzitou zátěže s fázemi zotavení s nižší intenzitou zátěže. U pacientů s nízkou tolerancí zátěže se osvědčil intervalový trénink s 30sekundovými pracovními fázemi o intenzitě zátěže na úrovni VT1 střídajícími se s 60sekundovými fázemi zotavení s minimální intenzitou zátěže (5–10 W) (37). Náročnější verzí vytrvalostního aerobního tréninku je tzv. cirkulující trénink, který spočívá ve střídání různých typů trenažérů (obvykle po 7–10 minutách) – bicyklový ergometr,…