Ortodontické fóliové aparáty

5.6

Ortodontické fóliové aparáty

MUDr. Ivo Marek, Ph.D., MUDr. Klára Bělíková

Cílem každé ortodontické terapie je dosáhnout co nejlepšího možného výsledku jak po estetické, tak i funkční stránce. Nelze však opominout vlastní průběh léčby, který by měl být pro pacienta co nejméně zatěžující. Moderní ortodontické materiály v současné době nabízejí již širší spektrum prostředků, se kterými lze tohoto cíle dosáhnout.

V dnešní době je při hodnocení osob kladen velký důraz na jejich vzhled, jehož nedílnou součástí je i úsměv. Někteří, hlavně dospělí pacienti však považují za větší handicap nošení viditelného ortodontického aparátu, který slouží ke korekci estetického problému, nežli vlastní ortodontickou anomálii, mnohdy i výrazně rušivou. [1] Z toho důvodu mohou ortodontickou terapii odmítat. Vylepšení estetických vlastností ortodontických aparátů přišlo s používáním keramických ortodontických zámků. Ještě více zvýšeným nárokům na nenápadnost vyhovují lingvální fixní aparáty a ortodontické fólie.

První fóliový ortodontický aparát pokrývající celý povrch zubů představil v roce 1926 Remensnyder. [1, 2]. Byl to „Flex-O-Tite gum-massaging” aparát, s kterým prováděl jednoduché posuny zubů. Od té doby se používaly různé druhy fóliových aparátů, které však sloužily spíše k zajištění funkce retence. Posun zubů pomocí aparátů pokrývajících celý povrch zubů popularizoval Kesling [3, 4], který v roce 1945 prezentoval použití pružného gumového aparátu upravujícího detailně polohu zubů po sejmutí fixního aparátu. Keslingův aparát byl zhotoven na základě přestavby zubů do ideálního postavení na sádrovém modelu. Za pomocí tohoto aparátu jsou popsány i větší pohyby zubů, a to pomocí postupného sestupu a série aparátů. V roce 1993 Sheridan [5] spojil použití aktivních fóliových aparátů tvarovaných na modelech se zábrusem aproximálních zubních ploch a představil techniku Essix. Následně došlo k dalšímu rozšíření možností terapie pomocí plastových ortodontických aparátů díky termokleštím, které navrhli Sheridan a Hilliard, a které umožňovaly specifickou aktivaci fólií. Systém může být dále doplněn akcesorními prvky, například zámky, které umožní aplikaci elastických tahů.

Obr. 1. Vakuovaná fólie typu Essix s nalepenými plastovými zámky

Obr. 2. Fólie nasazená na zubech s elastickým tahem k intruzi zubu 26

Nicméně naprostou revoluci v systému léčby pomocí fóliových aparátů způsobil systém Invisalign [6]. Ten v roce 1997 vyvinuli dva studenti Stenford University Kesley Wirth a Zia Chishti. Dostali nápad jak propojit digitální plánování zubních posunů se sekvenční výrobou fólií a vytvořili novou generaci estetických ortodontických aparátů. Tento přístup tak kombinuje staré ortodontické principy s nejnovějšími technologickými postupy, především s trojrozměrnými počítačovými technologiemi (CAD/CAM). S dalším rozvojem těchto 3D technologií a ovládacích programů se posunula i úroveň systému Invisalign.

V dnešní době je k dispozici nepřeberné množství plastů, které se svými parametry velmi liší. Výběr materiálu pro výrobu fóliových zubních aparátů záleží na faktorech, jako jsou například doba, po kterou bude aparát používán, jeho účel a potřebná tloušťka materiálu. V každém případě musí být použitý materiál inertní, netoxický, bez chuti a bez zápachu a musí být chemicky stálý. Pro ortodontické použití jsou výhodné termoplastické hmoty s vysokou pevností v lomu a lineárním průběhem elastické fáze. Modul pružnosti v tahu neboli Youngův modul plastového materiálu pro výrobu ortodontických fólií by neměl být příliš vysoký, aby bylo možné fólie snadno nasadit a sejmout, avšak ani příliš nízký, aby byla fólie schopná vyvinout tlak na zuby vedoucí k jejich pohybu. Během nošení jsou fólie vystaveny působení tekutin dutiny ústní, tedy slin a sulkulární tekutiny o tělesné teplotě (přibližně 37 ̊C). Plasty použité k výrobě tedy nesmějí podléhat hydrolytickým změnám vedoucím k jejich znehodnocení. [7] Fóliové aparáty systému Invisalign jsou zhotovovány z polyuretanových fólií o šířce 0,75 a 1 mm (0,03 “ a 0,04 “). Aparáty typu Essix se vyrábějí z fólií na bázi polypropylenu o šířce 0,75 mm, 1 mm a 2 mm. Síla fólie se volí podle využití.

Rozhodnutí, zda je u pacienta indikována aktivní terapie ortodontické vady pomocí fóliových aparátů, je v rukou ošetřujícího lékaře a závisí do určité míry i na jeho zkušenostech s tímto systémem. Studie, která zkoumala rozhodnutí lékařů o indikaci ortodontické terapie pomocí fóliových aparátů, potvrdila závislost rozhodnutí o terapii složitějších případů touto technikou na zkušenostech ošetřujícího lékaře. [8]

Použití aparátů typu Essix se doporučuje ke korekci mírných vad. Jde hlavně o úpravu polohy jednotlivých zubů nebo malého stěsnání, které často vznikají jako recidiva po sejmutí fixních aparátů. [9] Naproti tomu systém počítačem řízeného plánování ortodontických posunů pomocí fóliových aparátů spolu s vývojem kompozitních attachmentů rozšířil možnosti použití tohoto systému i na vady složitější.

Obr. 3. Fólie Invisalign na zubech s nalepenými atachmenty

Jsou ale určité podmínky, které musí pacient vhodný pro léčbu fóliovými aparáty splnit. Absolutní kontraindikací terapie je, stejně jako při práci s fixními aparáty, přítomnost akutního zánětu parodontu. [10] Zahájení léčby se doporučuje u pacientů s ukončenou výměnou chrupu, tedy s plně prořezanými druhými moláry, i když i toto omezení se stává dnes minulostí. Příkladem může být produkt firmy Align Technology – Invisalign Teen [10], který je určen pro pacienty se smíšenou denticí. Léčba vážných skeletálních vad obecně není řešitelná žádným ortodontickým aparátem a v těchto případech je třeba zvolit kombinovaný ortodonticko-chirurgický léčebný plán. Pomocí fóliových aparátů v jejich současné podobě není možné provést některé ortodontické pohyby (viz níže).

Pokud jsou fóliové ortodontické aparáty nasazeny současně na horní a dolní zubní oblouk, lze využít i k úpravě sagitálního vztahu čelistí za pomocí elastických tahů II. či III. třídy, nicméně především v dolní čelisti je třeba na moláry nalepit fixační knoflíky.

Ortodontické fóliové aparáty splňují vysoké estetické nároky. Vzhledem k jejich průhlednosti jsou na vzdálenost větší než půl metru prakticky neviditelné. [11] Kritickým bodem v tomto ohledu mohou být některé méně zaoblené attachmenty, které nenápadnost aparátů mírně zhoršují.

Obr. 4. Termoplatická fólie typu Invisalign focená ze vzdálenosti 50 cm

I přesto jsou fóliové aparáty nejméně viditelnou variantou ortodontických aparátů. Vlaskalic a Boyd [12] ve své studii popisují, že při výběru ortodontických aparátů by celých 100 % dotázaných ortodontických pacientů volilo, kdyby to v jejich případě bylo možné, průhledné fóliové aparáty. Ve studii Rosvalla [13] byli tázáni dospělí bez plánované ortodontické terapie. 90 % z nich by bylo ochotno podstoupit ortodontickou terapii pomocí fóliových aparátů v porovnání s 58 % těch, kteří by přistoupili na léčbu pomocí klasických fixních aparátů.

Jednou z největších výhod, ale v určitém směru zároveň nevýhodou ortodontických fólií je jejich snímatelnost, zejména při konzumaci jídla nebo zubní hygieně. Nevýhodou je, že úspěšnost léčby je v zásadě určena přístupem pacienta k léčbě, jeho svědomitostí a disciplínou. Nicméně faktem je, že fóliové aparáty umožňují provádění dentální hygieny bez těch omezení, která souvisejí s pevnými ortodontickými aparáty. Při dobrých hygienických návycích pacienta se výrazně snižuje riziko vzniku dekalcifikací zubní skloviny a zánětů dásní. [11] Výskyt těchto komplikací je nižší v porovnání s terapií pomocí fixní vestibulární [14], ale i lingvální techniky [15]. Neplatí však, že fóliové aparáty jsou řešením pro léčbu pacientů s malhygienou. Ta je vzhledem k zánětlivému prostředí v okolí zubů, se kterými chceme pohybovat, kontraindikací ortodontické terapie obecně.

Fóliové aparáty mohou řešit komplikovanou situaci ortodontické terapie, která nastává u pacientů s vrozenou poruchou mineralizace zubních tkání, jakou je například amelogenesis imperfecta. U této skupiny je obtížné nasadit fixní ortodontický aparát a bez poškození zubů ho i sejmout. [11]

Díky hladkému povrchu jsou fólie, na rozdíl od fixních aparátů, pacienty velmi dobře přijímány. Nezpůsobují dráždění a otlaky sliznice dutiny ústní. Navíc pacienti popisují v prvních dnech po zahájení léčby výrazně menší a kratší dobu trvající bolestivost zubů ve srovnání se stavem po nasazení fixního aparátu. [16]

Ordinační doba ve fázi plánování léčebného postupu a hodnocení Clinchecku je sice delší, to je ale vyváženo kratším časem, který pacient stráví na křesle při kontrolách. Frekvence návštěv je také snížena, méně časté jsou i nutné první pomoci [11].

Fóliové aparáty a práce s nimi má však i některé nevýhody. Tou nejzásadnější je nutnost výborné spolupráce pacienta, bez které nelze dosáhnout dobrého výsledku. I když pacient spolupracuje, může vzhledem k nenápadnosti a křehkosti aparátů snadno dojít k jejich ztrátě nebo poškození ve chvíli, kdy je pacient kvůli jídlu nebo čištění zubů dočasně sejmul [17].

Za nedostatek můžeme označit i to, že fóliové aparáty mají určité omezení i v indikaci. Nelze s nimi pracovat u případů zařazování retinovaných zubů. I přes značný vývoj těchto technologií a nových attachmentů je stále obtížné dosáhnout uzavření extrakčních mezer bodily posunem bez nekontrolovatelného sklonu zubů, nicméně poslední inovace systému Invisalign (G6) i v tomto směru udělala značný pokrok [18]. Mezi obtížně proveditelné pohyby zubů pomocí fóliových aparátů patří dále úprava výrazných rotací nad 45 ̊ a sklonů zubů větších než 45 ̊. Velmi problematickým pohybem je extruze jednotlivých zubů nebo jejich skupin, zvláště pokud mají krátké klinické korunky. [18, 19] Provedení úspěšných derotací a extruzí napomohlo zavedení a postupné vylepšování různých typů attachmentů. Při porovnání výsledků terapie fóliovými ortodontickými aparáty s klasickými fixními aparáty pomocí ABO systému [20, 21] byly u fóliových aparátů zjištěny horší výsledky při hodnocení okluzního kontaktu v laterálním úseku chrupu. Příčinou tohoto nežádoucího vedlejšího efektu fólií je překrytí okluzních ploch zubů během terapie. Nicméně ve fázi settlingu je tento nedostatek kompenzován. Problematická je úprava torze zubů laterálního úseku chrupu a posun molárů. [21, 22] nicméně z klinické praxe víme, že totéž platí pro zuby frontálního segmentu, především řezáky.

Ortodontické fóliové aparáty dělíme podle jejich působení do dvou skupin:

1. Zuby se rovnají podle aktivace jednotlivých fólií výstupky, které tvoří lékař přímo v ordinaci. Do této kategorie patří například systém Smile-Aligner.

2. Systém továrně vyráběných sérií fólií s aktivací pohybů do jednotlivých aparátů podle předem stanoveného léčebného plánu. Příkladem této skupiny je Invisalign.

Systém Smile-Aligner

Systém Smile-Aligner byl vytvořen Keithem Hilliardem. [23] Je to ekonomičtější varianta počítačem řízené výroby ortodontických fólií, jejíž pomocí je možné řešit od počátku určité ortodontické vady nebo provést korekce jejich recidivy. Na rozdíl od systémů sérií fólií se během celé terapie používá jen jeden aparát typu Essix na zubní oblouk, případně i více, ale vždy po nové diagnostické přestavbě na sádrovém modelu.

Nicméně fólie jsou tvarovatelné pomocí termokleští. [9] Po nahřátí se kleště přiloží na požadované místo aparátu a jemným stiskem rukojetí se do plastu vytvoří požadovaný výstupek. [23, 24] Systém Hilliardových termokleští obsahuje dohromady čtyřicet různých druhů kleští k provedení odlišné aktivace aparátu, nicméně sada základních šesti typů kleští je dostačující.

Systém Invisalign

Metoda práce se systémem Invisalign je rozdělena do několika fází. První krokem je získání kompletní pacientovy dokumentace od ošetřujícího lékaře. Ta obsahuje vyplněný anamnestický formulář s detailním popisem léčebného plánu, silikonové zubní otisky nebo záznam z intraorálního skeneru, rentgenovou a fotografickou dokumentaci. Zhotovení naprosto přesných otisků zubů je nezbytnou součástí metody Invisalign. Za nejpřesnější a dlouhodobě stabilní jsou považovány otisky z polyvinylsiloxanu. Kvalita otisku je pro další pracovní postup naprosto zásadní. Skus se zachycuje v centrální okluzi a maximální interkuspidaci. Následujícím krokem je CT skenování otisků. Skenování je proces převedení fyzického předmětu na trojrozměrná elektronická data. V současné době je nejpoužívanější metodou skenování počítačová tomografie, kde se ke skenování objektů používají rentgenové paprsky. Ty procházející skrz otisky a jsou zachyceny detektorem umístěným za nimi. Výhodou…