3.5.7
CHIR/7 - Syndrom karpálního tunelu
Prof. MUDr. Martin Smrčka, Ph.D., MBA
28. 3. 2014
Standard léčebného plánu
B. Věcný rámec standardu
B1. Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky:
EMG – elektromyografie
KT – karpální tunel
NM – nervus medianus
SKT – syndrom karpálního tunelu
Definice onemocnění:
Syndrom karpálního tunelu (SKT) je soubor symptomů vyvolaných kompresí nervus medianus (NM) během jeho průběhu karpálním tunelem (KT). Řadí se mezi úžinové syndromy (entrapment neuropaties), při kterých dochází ke stlačení nervu v místě tzv. přirozených úžin, kde je těsné sepětí nervové, vazivové a kostní tkáně. Samotné úžinové syndromy tvoří podskupinu kompresivních neuropatií, které vznikají působením tlaku na periferní nerv.
SKT je nejznámější a nejrozšířenější úžinový syndrom, se kterým se setkáváme v lékařské praxi.
Anatomie:
KT je fibrooseální struktura, jejíž dno je tvořeno sklesnutím karpu (konkavitou do dlaně). Z mediální a laterální strany je formován vyvýšeninami – eminentia carpi ulnaris (os pisiforme a hamulus ossis hamati) a eminentia carpi radialis (tuberculum ossis scaphoidei a tuberculum ossis trapezii). Z palmární strany jej ohraničuje ligamentum carpi transversum (v místě šlachy m. flexor carpi radialis se před upnutím dělí na 2 listy). Distálně na něj navazuje superficiální palmární arteriální oblouk obklopený podkožní tukovou tkání. Proximální hranice začíná v místě, kde přechází tenčí antebrachiální fascie v karpální ligamentum (retinaculum flexorum). KT probíhá NM a 9 šlach flexorů prstů. Ramus palmaris NM (senzitivní větev pro kůži thenaru a přilehlé části dlaně) odstupuje několik cm proximálně od retinaculum flexorum a probíhá při ulnárním okraji šlachy m. flexor carpi radialis. Větev může být poškozena při extrémně radiálně vedené incizi.
NM má v této oblasti poměrně velkou variabilitu [Lanz, 1977]. Motorická větev, ramus recurrens, většinou odstupuje z radiální strany nervu (proto se doporučuje protínání vazu na ulnární straně kanálu).
Etiologie:
Etiologických faktorů vzniku SKT je mnoho. Syndrom může vzniknout na podkladě změn vlastního kanálu (zlomeniny kostí zápěstí s následnou tvorbou kostěného svalku, osteofyty, kongenitálně úzký KT, hypertrofický karpální vaz) nebo zvětšením objemu tkání, které jím procházejí (degenerativní změny synovie a vaziva, otok měkkých tkání v důsledku mechanického přetěžování, tendovaginitis, anomální odstupy šlach, ganglion, tumor, cévní anomálie, hematom, těhotenství, klimaktérium, užívání hormonální antikoncepce, akromegalie, dna, obezita, revmatoidní artritida aj.). Dalším faktorem pak mohou být procesy zvyšující vulnerabilitu nervu na tlak (neuropatie na podkladě diabetes mellitus, alkoholismu, výživové karence aj.). Z profesionálních příčin byla klasickým případem práce dojičky (před zavedením přístrojového dojení). Z dalších povolání je třeba zmínit profese s dlouhotrvající prací s kleštěmi, šroubováky, zahradními nůžkami (vinaři), vibračními nástroji (motorová pila, pneumatické kladivo), hudebními nástroji (zejména strunovými) nebo práce s počítačovou klávesnicí a myší (práce v nevhodné poloze) [Brhel P. et al., 1999].
Patofyziologie:
Podle současných vědomostí jsou při kompresi periferních nervů vulnerabilnější velká myelinizovaná vlákna (povrchové čití, motorická vlákna) než slabě myelinizovaná vlákna vedoucí percepci bolesti. Dalším faktorem podílejícím se na odolnosti nervu je relativní množství pojivové tkáně vzhledem k funkční nervové tkáni (vyšší podíl pojivové tkáně znamená vyšší odolnost). Ke kompresi jsou citlivější vlákna uložená superficiálně.
Zpočátku dochází k ischemizaci nervu (komprese vasa nervorum), projevující se klinicky parestéziemi. Trvající chronická komprese nervu pak může indukovat strukturální změny v nervu (zpočátku dochází k lézi myelinové pochvy, později se objevuje postižení jednotlivých axonů) s postupnou ztrátou funkce senzitivních a motorických vláken. Někdy může dojít až ke vzniku intraneurální fibrózy.
Po operaci se poměrně rychle upravuje prokrvení nervu a vymizí parestézie. Následuje zlepšení citlivosti a později i hybnosti, pokud není vážněji porušena regenerační schopnost nervu. Při dlouhodobé kompresi může být regenerace podstatně omezena a návrat k normálnímu stavu již nebývá možný.
Z časového hlediska rozdělujeme SKT na akutní a chronický. Akutní forma je poměrně vzácná a vzniká v důsledku prudkého vzestupu tlaku v KT. Nejčastěji je způsobena zlomeninou radia, ale může vzniknout také u popálenin, poruch koagulace, infekce, exacerbací revmatoidní artritidy nebo extrémní fyzické zátěže [Steward, 2000]. Přesná příčina SKT je zjištěna přibližně v 50 % případů [Aroori a Spence Roy, 2008].
B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění
Epidemiologie syndromu karpálního tunelu:
SKT představuje až 90 % úžinových syndromů [Ehler a Ambler, 2002; Keller, 2001]. Onemocnění postihuje častěji ženy než muže (2–4 : 1). Postižení je často oboustranné a dominantní končetina bývá postižená dříve a ve větší míře. Průměrný věk se pohybuje mezi 40 a 60 lety. Četnost výskytu v populaci není přesně známa, podle literárních údajů se pohybuje mezi 2,1 % [Borg a Lindblom, 2000] až 14,4 % [Leffler et al., 2000].
Profesionální aspekty
Povolání jako kauzální faktor vzniku SKT je v literatuře poprvé zmiňováno v roce 1947 [Brian a Wright, 1947]. Jedná se o zaměstnání spjatá s vysokými mechanickými nároky kladenými na dlaně, prsty a horní končetiny jako celek. V patogenezi SKT jsou nejčastěji zmiňovány opakované pohyby (poškození z opakovaného namáhání – repetitive strain injury – RSI), vynaložená síla, poloha, vnější tlak a expozice vibracím [Kurča, 2009]. V České republice bylo v letech 1996 až 2003 evidováno 1 664 nových případů profesionálního SKT [Dufek, 2006].
B3. Kvalifikační předpoklady
Instituce:
Standardně je prvním kontaktem pacienta praktický lékař, který jej odesílá na odborné ošetření k dalším specialistům. Popřípadě je pacient v péči specialisty z jiného důvodu a v jejím průběhu dochází k manifestaci onemocnění. Pacient je pak nejčastěji vyšetřován neurologem, ale může být vyšetřen i lékařem jiné odbornosti. Ve verifikaci onemocnění je standardně prováděno elektromyografické vyšetření (EMG). Podle stupně závažnosti onemocnění se pak indikuje konzervativní nebo chirurgická léčba. K provádění chirurgické terapie je nezbytný zákrokový ambulantní sál nebo operační sál.
Pracoviště praktického lékaře, specializovaná oddělení nebo ambulance (chirurg, ortoped, plastik, neurolog, neurochirurg, rehabilitační lékař) a EMG laboratoř.
Odborný personál:
Chirurg, plastik, ortoped, neurolog, neurochirurg, rehabilitační lékař.
Technické předpoklady:
Odpovídají výše uvedeným institucím.
C. Proces péče
(Viz vývojový diagram 1.)
C1. Vstupní podmínky procesu péče
Anamnéza – klinický obraz:
SKT se projevuje typicky parestéziemi 1.–3. a přilehlé části 4. prstu na volární straně a dorsálně v okolí nehtů týchž prstů v rozsahu senzitivní inervace NM, nebo i bolestmi, které bývají někdy palčivého rázu. Symptomy mohou postihovat také všechny prsty. Typická bývají noční maxima parestézií, která budí pacienta ze spánku a nutí jej svěsit ruku a protřepávat ji (téměř patognomické pro tento syndrom). Je to nejtypičtější úlevový manévr. Potíže se rovněž mohou akcentovat při rozličných denních činnostech (zapínání knoflíků, držení drobných předmětů delší dobu atd.), ale také mohou vznikat v klidu. Ruka je oslabená, především stisk či úchop. Při přetrvávajícím tlaku v KT dochází postupně k progresi postižení nervu ve smyslu postupné ztráty citlivosti a oslabení svalové síly projevující se hypotrofií až atrofií thenaru. Mohou se objevit vegetativní příznaky.
Klinický obraz a jeho distribuce může být ovlivněna anastomózami mezi NM a n. ulnaris (Martin-Gruberova anastomóza na předloktí či Cannie-Richeova anastomóza ve dlani). Standardně NM inervuje v dlani 5 svalů a nervus ulnaris 13 svalů. Musculus flexor pollicis brevis je zásoben oběma nervy. Nejčastější anatomickou variací je rozšíření motorické inervační zóny nervus ulnaris (extrémem je kompletní zásobení tímto nervem), zatímco rozšíření motorické inervační zóny NM je raritní [Kurča, 2009].
C2. Vlastní proces péče
Základní vyšetření
Diagnostika:
V diagnostice SKT lze využít zhodnocení klinického obrazu včetně provedení provokačních testů, blokádu NM v oblasti KT, EMG, zobrazovací metody, popřípadě jiná vyšetření.
Základem stanovení diagnózy SKT je pečlivá analýza subjektivních potíží pacienta, provedení detailního objektivního neurologického vyšetření a následná verifikace pomocí EMG.
Podle tíže klinického nálezu lze SKT rozdělit do 3 stupňů: lehký stupeň (intermitentní symptomy, fyzikálně lze vybavit jen pozitivní provokační testy, event. hypersenzitivní odpověď na vibrační stimul, je jen iritace NM bez přítomnosti zánikových příznaků), středně těžký stupeň (pozitivní provokační testy, svalové oslabení, možná hypotrofie svaloviny thenaru, snížená vibrační percepce v distribuci NM) a těžký stupeň (svalová atrofie, senzitivní symptomy jsou trvalé, abnormální dvoubodové diskriminační čití, zánikové příznaky jsou výrazné) [MacKinnon a Dellon, 1988].
Diagnostická blokáda nervu lokálním anestetikem se může kombinovat s terapeutickým podáním kortikoidů. Částečné nebo úplné vymizení příznaků podporuje diagnózu SKT. Je nutno dodržet správnou techniku obstřiku, aby nedošlo k iatrogennímu poranění NM. Nicméně diagnostickou blokádu není nutné standardně provádět a obvykle se bez jejího provedení obejdeme.
Jiná vyšetření slouží k potvrzení nebo vyloučení chorobných procesů, které se mohou podílet na vzniku SKT (diabetes mellitus, dna, hypotyreóza aj.).
Provokační testy
Kromě standardního klinického vyšetření se používá několik provokačních testů, ale jejich provedení není nezbytné. Pokud se objeví bolesti či parestézie při poklepu nad průběhem NM v oblasti zápěstí v jeho inervační zóně, hovoříme o Tinelově příznaku. Pozitivní bývá asi u 60–70 % postižených. Pokud se iritační příznaky objevují v distálním předloktí a pokračují různě dále i směrem proximálním, je uvedená skutečnost označována některými autory jako tzv. obrácený Tinelův příznak. Při Phalenově zápěstním testu se objeví potíže či se zhorší při flexi v zápěstí trvající 60 sekund. Test bývá pozitivní u 80 % pacientů. Při obráceném Phalenově testu se potíže objeví při extenzi v zápěstí trvající minimálně 2 minuty. Pro doplnění uvádíme ještě další testy, ale jejich diagnostická validita je sporná. Při tzv. příznaku vzpažených rukou se parestézie nebo bolesti objevují při vzpažených horních končetinách. Podobně lze příznaky vyvolat při maximální extenzi zápěstí způsobené tlakem na prostředník (napínací test NM), kompresí zápěstí manžetou z dětského tlakoměru (kompresní manžetový test), tlakem palce vyšetřujícího na retinaculum flexorum trvajícím 60 sekund (přímý tlakový test) nebo nafouknutím manžety tlakoměru na rameni nad hodnotu systolického tlaku po dobu 1 až 2 minut (turniketový test) [Kurča a Kučera, 2004; Aroori a Spence Roy, 2008].
Elektromyografie
Elektrodiagnostika SKT spočívá ve vyšetření motorického a senzitivního vedení NM (neurografie), případně doplněného o jehlovou EMG.
K nejčastěji používaným testům patří vyšetření senzitivního vedení NM v segmentu prst–zápěstí, dlaň–zápěstí a distální motorické latence k m. abductor pollicis brevis. Nejsenzitivnějším diagnostickým testem je vyšetření senzitivního vedení NM. Senzitivitu vyšetření lze zvýšit srovnáním senzitivního vedení NM a n. ulnaris v segmentu IV. prst – zápěstí (horní limit rozdílu vedení oběma nervy je 0,5 ms), případně NM a n. radialis v segmentu I. prst – zápěstí (horní limit rozdílu je 0,4 ms) [Kadaňka et al., 1994].
Neurografie u SKT prokazuje známky fokální demyelinizace NM, tj. nejčastěji zpomalení senzitivního vedení, event. prodloužení distální motorické latence. Neurografie (kondukční studie) je nejjistějším diagnostickým testem: je pozitivní v průměru u 95 % pacientů s klinicky diagnostikovaným SKT [Oh Shin, 2003]. Doplnění jehlové EMG z m. abductor pollicis brevis prokáže případný výskyt axonálního motorického postižení u těžších forem syndromu.
Stejně jako u klinického obrazu lze rozdělit stupně poškození NM podle nálezu na EMG do tří kategorií. U 1. stupně je zpomalené vedení KT s normální amplitudou složeného akčního potenciálu svalu (lehké postižení), v případě druhého stupně dochází navíc k poklesu amplitudy do 50 % (středně těžké postižení) a pokles amplitudy nad 50 % či vymizení odpovědi je charakterické pro 3. stupeň (těžké postižení) [Kurča, 2004].
Po chirurgické dekompresi nervu se elektrofyziologické parametry zlepšují paralelně s klinickým zlepšením.
Zobrazovací metody
Zobrazovací metody nejsou standardně využívány v diagnostice SKT. Používají se selektivně za určitých okolností. Konvenční rtg snímky zobrazí patologické změny skeletu zápěstí, popřípadě vývojové anomálie. Nedoporučují se provádět paušálně, ale mají přísně vymezená indikační kritéria (např. po zlomenině zápěstí či distálního předloktí). Lze využít i CT vyšetření, které je schopné poměrně přesně určit rozměr kostěné části KT. Sonografické vyšetření umožňuje určit průměr NM a jeho homogenitu (zjištění edému), posoudit míru zakřivení karpálního vazu a vyšetřit ostatní anatomické struktury v KT. Důležitým přínosem ultrazvuku je ve vybraných případech možnost stanovit etiologii SKT (ganglion, tendosynovitida aj.) [Hladka a Kuča, 2000; Kroutil et al., 1998]. Ve studii Kurči et al. srovnávající plochu příčného řezu NM v místě jeho vstupu do KT s nálezem na EMG byla prokázána korelace mezi oběma metodami [Kurča et al., 2008]. Ultrazvuk se tak jeví perspektivní ve sporných případech, například k potvrzení či vyloučení SKT u polyneuropatie. Další využitelnou zobrazovací modalitou je MR [Kleindienst et al., 1998], která je například schopna určit stupeň a míru poškození NM v oblasti KT. Vzhledem k vysoké ceně vyšetření není v praxi rutinně používáno a je v současné době využíváno především v klinických studiích.
Doplňkové vyšetření
Diferenciální diagnóza
Podobné příznaky se mohou objevit i u řady dalších onemocnění a je nutné na ně při stanovení diagnózy SKT myslet.
Nejčastěji jsou v rámci diferenciálně diagnostických úvah zvažovány artralgie a atropatie malých kloubů ruky, polyneuropatie, cervikální radikulopatie (zejména radikulopatie C6, eventuálně C7), cervikobrachiální syndrom s pseudoradikulárním drážděním a tendinitidy a tendovaginitidy flexorů prstů a zápěstí (vazivová bolest). U cervikální radikulopatie bývá úleva většinou v klidu, zhoršení při pohybech krční páteře.
Komprese nervu může být i v oblasti m. pronator teres (pronator teres syndrom) – v popředí vystupuje bolest ve dlani. Chybějí zde typické noční exacerbace potíží. Nerv může být komprimován i v rámci thoracic outlet syndromu nebo při přítomnosti tzv. Strutherova vazu (pokud je přítomen suprakondylární výběžek humeru jako anatomická varieta, je napnut mezi ním a mediálním epikondylem humeru). Koncové větve NM mohou být poškozeny i distálně od KT (fibrom, lipom, poúrazově atd.). Napodobit SKT může i úžinový syndrom r. cutaneus palmaris NM – vzácné stejně jako většina zmíněných syndromů v tomto odstavci kromě thoracic outlet syndromu [Smrčka et al., 2007]. S podobnými potížemi se lze také vzácněji setkat při lézi plexus brachialis, akrální vazoneuróze, reflexním dystrofickém syndromu nebo Dupuytrenově kontraktuře.
Léčba
Konzervativní terapie
Konzervativní terapii indikujeme u lehké formy SKT při krátkém trvání symptomů, lehkých či intermitentních symptomech a tam, kde očekáváme zlepšení po odstranění vlivu systémového faktoru (například SKT v těhotenství).
Jejím základem je klidový režim (včetně omezení stereotypních pohybů) a také fixace zápěstí – podle literárních pramenů může být někdy dostatečné její použití pouze přes noc (úplné znehybnění může situaci podle některých autorů i zhoršit) [Slater, 1999]. K fixaci zápěstí jsou poměrně oblíbené ortézy.
Celkově podávaná antirevmatika mohou kauzálně ovlivnit např. probíhající tendosynovitidu v KT. Antiflogistický a antiedémový účinek mají rovněž steroidy. Vhodnou doplňkovou léčbou jsou léky pozitivně ovlivňující metabolismus a trofiku periferních nervů, jako například vitamíny skupiny B [Aufiero et al., 2004]. Použití vasodilatancií je považováno za diskutabilní. Analgetika…
